Слабая родовая деятельность — причины, симптомы и последствия. Слабая родовая деятельность: реальная опасность или удобное оправдание для врачей

Слабость родовой деятельности — это патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением и ослаблением схваток, а также медленным раскрытием шейки матки. При этом роженица сильно устает и теряет силы.

Слабая родовая деятельность бывает первичной и вторичной.

Первичная - это снижение активности матки, возникшее в самом начале родов. Частота возникновения составляет 5-7% от числа всех родов.

Вторичная - это снижение продолжительности, интенсивности и частоты схваток после благоприятного начала течения родов. При этом также снижается скорость раскрытия и сглаживания шейки матки, и замедляется движение плода по родовому каналу. Встречается в 2-3% родов.

Причины возникновения

К группе риска можно отнести беременных, у которых в анамнезе есть:

• детские инфекции (краснуха, ветряка, корь);
• позднее начало первой менструации (менархе), после 15-16 лет;
• нарушения менструального цикла;
• инфантилизм (маленькая матка);
• аномалии развития матки;
• воспалительные заболевания половой системы;
• рубец на матке (после кесарева сечения, удаления миомы, внематочной беременности и пр.);
• аборты;
• крупный плод;
• большое число родов;
• заболевания с нарушением обмена веществ.

Причиной слабости родового процесса могут послужить механические препятствия (узкий таз, тазовое предлежание плода, неэластичность шейки матки). Возраст беременной также играет роль - более подвержены аномалиям родовой деятельности женщины до 17 и старше 30 лет. К акушерским причинам можно отнести:

• дородовое излитие вод;
• многоплодие;
• переношенная беременность или, наоборот, преждевременные роды ;
• крупные размеры плода;
• поперечное или косое положение плода;
• тазовое предлежание плода;
• страх родов, большая потеря сил.

Причины могут быть и со стороны плода:

• внутриутробная инфекция;
• пороки и аномалии развития;
• резус-конфликт;

Чаще всего для развития слабой родовой деятельности нужно несколько причин или их совокупность.

Признаки слабой родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности может проявляться такими симптомами:

• схватки становятся менее чувствительными, редкими или короткими;
• замедляется или прекращается сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева (определяет врач при влагалищном осмотре);
• предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) остается длительно подвижной или прижатой ко входу в малый таз;
• длительное течение первого периода родов (у первородящих более 12 часов, у повторнородящих более 10 часов) и, как следствие, утомляемость роженицы;
• возможно несвоевременное отхождение околоплодных вод.

Нормы раскрытия и схваток в первом периоде родов

В норме у первородящей женщины шейка матки раскрывается на 1-1,2 см в час, у повторнородящей - 1,5-2 см в час. Если шейка матки раскрывается медленнее, то это может говорить о развитии первичной слабости родовой деятельности.

В первом периоде нормальная продолжительность схваток составляет 20-30 секунд, а интервал между ними - 7-10 минут. При патологии родовой деятельности длительность их уменьшается, а промежуток между ними увеличивается.

Вторичная родовая слабость характеризуется более длительным периодом изгнания плода (более 1-1,5 часа). Это происходит за счет ослабевания или прекращения схваток, которые в начале были интенсивными, ритмичными и продолжительными. В этот момент продвижение плода по родовому пути замедляется или вовсе останавливается.

Диагностика

Первичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании:

• снижения активности матки (схватки слабеют, становятся редкие);
• снижения скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева;
• продолжительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз;
• увеличения времени родов.

Диагноз ставится также на основании данных партограммы, если динамика раскрытия шейки матки отсутствует в течение двух часов.

Партограмма - описание родов графическим способом, где отображаются данные о раскрытии шейки матки, продвижении плода, пульсе, артериальном давлении, сердцебиении плода, состоянии околоплодных вод, схватках и пр.

Вторичная родовая слабость диагностируется на основании клинической картины и данных партограммы. Кроме того, необходимо контролировать состояние плода (прослушивать сердцебиение, установить датчик КТГ), так как есть риск развития гипоксии. После установления диагноза врачам-акушерам необходимо решить вопрос о тактике ведения родов.

Слабость родовой деятельности необходимо отличать от нижеперечисленных патологий:

• патологический прелиминарный период (беспорядочные ложные схватки при незрелой шейке матки);
• дискоординированная родовая деятельность (нарушение сократительной активности матки, проявляется крайне болезненно; встречается очень редко);
• клинически узкий таз (несоответствие размеров таза и головки плода).

Лечение и родоразрешение при слабой родовой деятельности

Есть несколько методов медицинской помощи. Врач принимает решение в зависимости от причин патологии и состояния роженицы и плода. Если роды затянулись и стали опасными для жизни, роды стимулируют или проводят экстренное кесарево сечение. Методы медицинской помощи:

1.Стимуляция родов без медикаментозных препаратов. Родовую деятельность может усилить процедура амниотомии (вскрытие плодного пузыря), которая позволяет не применять лекарственные препараты. Не стоит пугаться, амниотомия проводится совершенно безболезненно.

2.Лекарственная стимуляция. Проводится в случае неэффективности амниотомии. Она может быть проведена с помощью сильных анальгетиков, которые вызывают медикаментозный сон для расслабления и отдыха роженицы. Стимуляция окситоцином и простагландинами выполняется внутривенно.

3.Кесарево сечение. Экстренная операция проводится в случае неэффективности стимуляции и при угрозе жизни для роженицы или плода.

Медикаментозный сон

Для лечебного сна вводят оксибутират натрия и глюкозу, выполняется анестезиологом. При его отсутствии врач-акушер вводит промедол, реланиум, атропин и димедрол. Медикаментозный сон позволяет роженице отдохнуть 2-3 часа и набраться сил, а также способствует усилению схваток. Если есть показания к экстренному кесареву сечению, то нет необходимости в лечебном сне.

После того, как женщина отдохнет, врачу необходимо оценить ее состояние и плода, а также степень раскрытия маточного зева. После чего создается гормонально-энергетический фон с помощью:

• АТФ, рибоксина, кокарбоксилазы;
• 40%-раствора глюкозы;
• препаратов кальция (для усиления сокращения матки);
• витаминов: В1, В6, Е, аскорбиновая кислота;
• пирацетама (для улучшения маточного кровообращения).

Амниотомия

Вскрытие плодного пузыря способствует выработке простагландинов, которые стимулируют схватки. Выполняется при раскрытии шейки матки на 3-4 см. Через 2-3 часа после процедуры врачу нужно оценить состояние динамики раскрытия шейки матки, а также решить вопрос об использовании сокращающих препаратов.

Медикаментозная стимуляция

При стимуляции лекарственными препаратами используют окситоцин и простагландины.

Окситоцин вводится внутривенно через капельницу. Он провоцирует усиление схваток и выработку простагландинов. Окситоцин вводится при раскрытии маточного зева на 5-6 см и более, только после амниотомии или самостоятельного отхождения околоплодных вод.

Простагландин Е2 способствуют развитию нормальных схваток. Препарат также ускоряет созревание шейки матки и ее раскрытие, при этом не нарушая маточно-плацентарное кровообращение. Препарат вводится аналогично окситоцину. Его применяют до раскрытия маточного зева на 2-3 см при недостаточно зрелой шейке матки.

Простагландин F2a (энзапрост или динопрост) используется при раскрытии маточного зева на 5 и более см. Эффекты препарата: стимуляция схваток, сужение кровеносных сосудов, усиление свертываемости крови. Поэтому он противопоказан при гестозе и заболеваниях крови. Простагландин F2a вводится внутривенно с помощью капельной системы.

При медикаментозной стимуляции в обязательном порядке проводится профилактика гипоксии плода каждые 3 часа. Для этого внутривенно вводится 40%-раствор глюкозы + аскорбиновая кислота + эуфиллин, сигетин или кокарбоксилаза. А также показано вдыхание увлажненного воздуха.

Кесарево сечение

Если все вышеперечисленные методы оказались неэффективны или есть дополнительные показания, то проводится операция кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

• узкий таз (анатомический и клинический);
• наличие рубца на матке;
• женщинам, имеющим в анамнезе более 5-6 родов;
• неправильное положение и предлежание плода;
• угроза жизни для родильницы и плода.

Возможные осложнения

В случае некорректного выбора стратегии родоразрешения при слабой родовой деятельности возможны следующие осложнения:

• злоупотребление стимулирующими препаратами может привести к дискоординированной родовой деятельности и гипоксии плода.
• длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости малого таза может привести к сдавлению мягких тканей, при котором есть риск возникновения мочеполовых свищей. Со стороны плода это может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.
• у женщин со слабостью родовой деятельности в послеродовом периоде есть риск возникновения гипо- и атонических кровотечений, инфекционных заболеваний.

Прогноз

При адекватной медицинской помощи прогноз для женщины и плода благоприятный. Многое зависит от психологического состояния женщины, не нужно паниковать и бояться, лучше прислушаться к рекомендациям врача-акушера. Серьезные осложнения случаются достаточно редко.

Некоторые исследования при беременности

– недостаточная по силе, длительности и периодичности сократительная активность матки, обусловленная ее гипотонической дисфункцией. Слабость родовой деятельности проявляется редкими, непродолжительными и неэффективными схватками, замедлением раскрытия шейки матки и продвижения плода. Патология диагностируется с помощью наблюдения, кардиотокографии, вагинального исследования. В лечении слабости родовой деятельности применяется родостимуляция; по показаниям проводится кесарево сечение.

Слабость родовой деятельности может быть обусловлена поздним или юным возрастом первородящей; гестозом ; преждевременными родами либо переношенной беременностью ; перерастяжением матки при многоплодии, крупном плоде, многоводии; диспропорцией между размерами плода и таза роженицы (узкий таз); ранним отхождением вод. К развитию слабости родовой деятельности может приводить предлежание плаценты , протекание беременности в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности, патология плода (гипоксия , анэнцефалия и др.).

Кроме того, слабость родовой деятельности может усугубляться астенизацией женщины (переутомлением, чрезмерными психическими и физическими нагрузками, неудовлетворительным питанием, недостаточным сном); страхом роженицы, дискомфортной обстановкой, невнимательным или грубым обслуживанием. Слабость родовой деятельности нередко является прямым продолжением патологического прелиминарного периода родов .

Виды слабости родовой деятельности

По времени возникновения различают первичную слабость родовой деятельности и вторичную. Первичной слабостью считают ситуацию, при которой с самого начала родов развиваются недостаточно активные (слабые по силе, неритмичные, непродолжительные) схватки. О вторичной слабости говорят в том случае, если происходит ослабление схваток в конце 1-го или начале 2-го периода родов после изначально нормального или бурного характера родовой деятельности.

К разновидностям слабости родовой деятельности относят сегментарные и судорожные схватки. Судорожные схватки характеризуются затяжными (более 2 минут) сокращениями матки. При сегментарных схватках происходит сокращение не всей матки, а ее отдельных сегментов. Поэтому, несмотря на непрерывность сегментарных схваток, эффект от них крайне мал. Определение клинической формы слабости родовой деятельности позволяет избрать дифференцированную тактику в отношении лечения нарушений.

Симптомы слабости родовой деятельности

Клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности служат: пониженность возбудимости и тонуса матки; частота схваток - 1-2 в течение 10 минут; продолжительность схваток не более 15-20 сек.; амплитуда (сила) сокращений миометрия - 20-25 мм рт. ст. Период сокращения матки короткий, период расслабления удлинен в 1,5-2 раза. Нарастания интенсивности, амплитуды, частоты схваток с течением времени не происходит.

Схватки при первичной слабости родовой деятельности могут быть регулярными или нерегулярными, безболезненными либо малоболезненными. Протекание структурных изменений шейки матки (укорочения, сглаживания и раскрытия шеечного канала и маточного зева) замедлено. Слабость сократительной активности матки нередко сопровождает и период изгнания, а также последовый и ранний послеродовый период, что приводит к гипотоническому кровотечению. Первичная слабость родовой деятельности приводит к затягиванию продолжительности родов, утомлению роженицы, несвоевременному излитию околоплодных вод, удлинению безводного промежутка.

В случае вторичной слабости родовой деятельности изначально эффективные схватки слабеют, становятся короче и реже, вплоть до полного прекращения. Это сопровождается понижением тонуса и возбудимости матки. Раскрытие маточного зева может достигать 5-6 см без дальнейшего прогрессирования; продвижение плода по родовому каналу останавливается. Опасность слабой родовой деятельности состоит в повышении риска восходящего инфицирования матки, развития асфиксии плода или его внутриутробной смерти. При длительном стоянии головки плода в родовом канале могут развиваться родовые травмы матери (гематомы, влагалищные свищи).

Диагностика слабости родовой деятельности

Для определения характера родовой деятельности проводят клиническую оценку эффективности схваток, тонуса матки, динамики родов. В процессе родов проводится мониторное наблюдение за сокращениями матки (токометрия, кардиотокография); производится анализ частоты, продолжительности, силы схваток и их сравнение с нормой. Так, в активную фазу 1-го периода слабыми считаются схватки продолжительностью менее 30 сек. и интервалами свыше 5 мин.; для 2-го периода - короче 40 сек.

При слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки происходит менее чем на 1 см в час. Степень и скорость раскрытия оцениваются в процессе влагалищного исследования, а также косвенно – по высоте контракционного кольца и продвижению головки. О слабости родовой деятельности говорят, если 1-ый период родов продолжается у первородящих свыше 12 часов, а у повторнородящих – более 10 часов. Слабость родовых сил следует дифференцировать с дискоординированной родовой деятельностью , поскольку их лечение будет различным.

Лечение слабости родовой деятельности

Выбор схемы лечения основывается на причинах, степени слабости родовой деятельности, периоде родов, оценке состояния плода и матери. Иногда для стимуляции интенсивности схваток достаточно произвести катетеризацию мочевого пузыря . Если слабость родовой деятельности обусловлена В процессе ведения беременности со стороны акушера-гинеколога необходима оценка факторов риска по развитию слабости родовой деятельности, а при выявлении таких факторов – проведение профилактической медикаментозной и психофизической подготовки. Слабость родовой деятельности практически всегда приводит к ухудшению состояния плода (гипоксии, ацидозу, отеку мозга), поэтому одновременно с родостимуляцией проводится профилактика асфиксии плода.

Зачастую причиной осложнения в периоде родоразрешения является слабая родовая деятельность. В результате такого нарушения, негативные последствия могут возникать как в процессе родов, так и в послеродовом периоде. Рассмотрим подробнее данное явление, выясним: что значит слабая родовая деятельность, выделив причины, признаки и методы борьбы.

«Слабая родовая деятельность» – что это такое?

Прежде чем рассматривать патологию, разберемся с определением и выясним: что такое слабая родовая деятельность у женщин и когда она возникает. Про такое нарушение акушеры говорят, когда сократительная активность матки не имеет необходимой силы чтобы изгнать плод. Обусловлено это изменением продолжительности и периодичности родовых схваток. Они редкие, короткие, неэффективные. В результате замедляется процесс раскрытия шейки матки, скорость продвижения плода снижается, наблюдается развитие слабой родовой деятельности.

Слабая родовая деятельность – причины

Из-за того, что нередко нарушение провоцируется одновременно несколькими факторами, причины слабой родовой деятельности у женщин в конкретном случае установить проблематично. При этом врачи выделяют несколько групп факторов, которые вызывают нарушение процесса родоразрешения. Среди таковых:

1. Акушерские осложнения:

• раннее излитие ;
• несоответствие размера головки плода размеры таза роженицы;
• наличие дистрофических и структурных изменений в стенках матки (наличие абортов, выскабливаний в анамнезе, эндометриоз, миома матки);
• регидность мышечного слоя шейки (не растяжимость органа из-за перенесенных ранее операций, заболеваний);
• неправильное предлежание плаценты;
• гестоз.

2. Патологии репродуктивной системы:

• врожденные аномалии строения матки (двурогая, седловидная);
• половой инфантилизм (недоразвитие репродуктивных органов);
• хронические воспалительные процессы в матке;
• нарушение менструального цикла;
• заболевания эндокринной системы, ведущие к гормональному дисбалансу.

3. Экстрагенитальные болезни:

• хронические заболевания внутренних органов (патологии печени, почек, сердца);
• нарушение работы эндокринной системы (ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет).

4. Факторы, обусловленные младенцем:

• внутриутробная инфекция;
• задержка внутриутробного развития;
• переношенная беременность;
• преждевременное родоразрешение;
• гипоксия плода;

5. Ятрогенные причины:

• длительный прием родостимулирующих средств;
• пренебрежение анестезиологическими мероприятиями при родах;
• необоснованная амниотония (вскрытие плодного пузыря врачом);
• частные влагалищные исследования.

Передается ли слабая родовая деятельность по наследству?

Убеждение некоторых будущих мам, касающееся того, что слабая родовая деятельность передается по наследству, является ошибочным. Данная патология не имеет связи с генетическим аппаратом, поэтому не может наследоваться от матери дочкой. В большинстве случаев нарушение возникает при неправильном ведении самого процесса родоразрешения, невыполнения женщиной требований акушера. Доказательством отсутствия связи нарушения с наследственностью служит высокая частота развития его в процессе родов.

Слабая родовая деятельность при первых родах

Для того чтобы разобраться, почему бывает слабая родовая деятельность, необходимо рассмотреть кратко сам механизм родов. Так после раскрытия шейки матки, окончания первого периода, наступает фаза изгнания. Чаще слабость родовой деятельности наступает на этапе раскрытия, постепенное увеличение просвета цервикального канала приостанавливается. В результате этот период родов затягивается, роженица теряет силы, сильно устает. Учитывая эти особенности, среди причин слабой родовой деятельности при первом родоразрешении можно выделить:

• неправильная предродовая подготовка беременной;
• нарушение алгоритма ведения первого этапа родов – излишняя медикаментозная стимуляция процесса;
• несоблюдение роженицей указаний акушеров.

Слабая родовая деятельность при вторых родах

Рассказывая о том, с чем связана слабая родовая деятельность во время повторных родов, медики на первое место выдвигают нарушение ведения процесса родоразрешения. Особенностью вторых и последующих родов является укорочение периода раскрытия и изгнания. Схватки нарастают, приобретают интенсивный характер через непродолжительное время. Отсутствие при этом рядом грамотного медперсонала, способного оказать родовое пособие, увеличивает риск снижения активности маточных структур. Сама роженица теряет силы, не может продуктивно потужиться – вторичная слабость.

Слабая родовая деятельность – признаки

Диагноз «слабая родовая деятельность» выставляется исключительно акушером, принимающим роды. При этом врачи оценивают характер схваток, скорость раскрытия шейки матки. Непосредственно удлинение периода раскрытия и является симптомом нарушения. При этом существуют и признаки слабой родовой деятельности:

• малая продолжительность и низкая интенсивность схваток;
• уменьшение скорости продвижения плода по родовым путям;
• увеличение интервалами между схватками;
• сильное утомление роженицы;
• развитие гипоксии плода.

Слабая родовая деятельность – что делать?

Испытав единожды данное нарушение, женщин готовящихся стать мамой второй раз, нередко интересует вопрос относительно того, как усилить схватки при слабой родовой деятельности. Изначально все зависит от настроя самой беременной, ее подготовленности к родам. Страхи, переутомления, боязнь за будущего малыша – плохо отражаются на процессе родоразрешения.

Для того чтобы снизить риск развития слабой родовой деятельности, медики рекомендуют будущим мамам:

• успокоиться, используя немедикаментозные способы (массаж, правильное дыхание);
• в периоде раскрытия необходимо проявлять активность – ходьба, легкие прыжки на месте помогают шейке матки;
• если женщина вынуждена принять горизонтальное положение (подключена капельница) – лежать необходимо на той стороне, с которой расположена спинка плода.
• следует следить за состоянием мочевого пузыря – опорожнять его необходимо каждые 2 часа.

Препараты при слабой родовой деятельности

При таком нарушении, как слабая родовая деятельность, как усилить схватки, стимулировать процесс, врачи решают на основании степени патологии, состояния роженицы. Главным немедикаментозным методом активации родовой деятельности является амниотомия – нарушение целостности, вскрытие, плодного пузыря. Проводят манипуляцию при раскрытии шейки матки на 2 см и больше. В случае отсутствия эффекта в течение 2-3 часов, если слабая родовая деятельность не исчезает, прибегают к медикаментозному усилению родов. Среди используемых препаратов:

1. Окситоцин. Вводят капельно, внутривенно. Начинают использовать при раскрытии шейки на 5 и больше см и после вскрытия плодного пузыря или отхождения вод.
2. Простенон. Применяют в начальную стадию, когда шейка еще не пропускает 2 пальца. Препарат вызывает координированные схватки, не нарушая кровообращения в системе «плод-плацента».
3. Энзапрост (динопрост). Препарат используют в фазу активного раскрытия, когда просвет цервикального канала достигает 5 см и больше. Лекарство активно стимулирует сокращения маточного миометрия. При этом отмечается повышение артериального давления, сгущение крови. Данный медикамент не применяют при наличии гестоза, нарушении работы свертывающей системы крови. Вводят капельно, растворяя в физиологическом растворе.

Кесарево сечение при слабой родовой деятельности

При отсутствии эффекта от проведенной медикаментозной терапии, ухудшении состояния плода, назначают кесарево при слабой родовой деятельности. Экстренное хирургическое вмешательство требует высокой квалификации медиков, наличия условий. Если слабость возникла в периоде изгнания (неэффективные потуги и схватки), нередко используют акушерские щипцы. Данное приспособление помогает извлечь плод наружу. Своевременно проведенное пособие по родам снижает риск развития осложнений.

Содержание статьи

Слабость родовой деятельности , являющаяся одним из наиболее частых и тяжелых осложнений сократительной функции матки, влечет за собой большое число патологических состояний матери и плода. По нашим данным, на 30 554 случая родов в городских акушерских учреждениях слабость родовой деятельности имела место у 2253 рожениц, что составляет 7,37%. Удельный вес первородящих составляет 84%, повторнородящих- 16% (вторые роды - 11,4%, третьи -2%, четвертые и более -0,6%).
Клиницисты выделяют две основные формы нарушений сократительной функции матки в родах: слабость родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность. Причем по частоте возникновения и числу нарушений состояния матери и плода слабость родовой деятельности во много раз превосходит бурную родовую деятельность, которая обычно имеет место у повторнорожающих женщин.
Различают первичную слабость схваток, вторичную слабость схваток и потуг, судорожные и сегментарные схватки. Чрезмерно бурная родовая деятельность, при которой продолжительность родов при доношенном плоде составляет 3-4 ч, называется стремительными родами.
Первичная слабость родовой деятельности проявляется схватками слабой силы, нарушением их ритма и продолжительности с самого начала их появления и на протяжении большего периода времени. Для вторичной слабости родовой деятельности характерно появление тех же изменений в сокращении матки в конце первого или во втором периоде родов. Разновидностью слабости родовой деятельности являются судорожные и сегментарные схватки. Судорожный характер проявляется длительным, в течение более 1,5-2 мин, сокращением матки. Во время сегментарных схваток сокращается не вся матка, а отдельные ее сегменты. Такие сокращения отдельных сегментов матки происходят почти непрерывно, а эффект их ничтожен или крайне мал.
Слабости родовой деятельности у значительного числа рожениц предшествует патология состояния оболочек окоплодного пузыря. У 30,7% рожениц имело место преждевременное и у 29,8% раннее отхождение вод. Создается убеждение в том, что слабость родовой деятельности и несостоятельность оболочек плодного пузыря у 60,5 % рожениц этой группы имеет одну и ту же причину.
Несвоевременное отхождение вод мы не рассматриваем как слабость родовой деятельности. У многих женщин при данной патологии оболочек - пониженной их прочности - возникает нормальная спонтанная родовая деятельность.
У 32,9% рожениц отмечены в прошлом аборты (искусственные-у 23,4%, самопроизвольные - у 9,5%). Как известно, искусственное прерывание беременности может оказывать неблагоприятное влияние на развитие последующей беременности и родов вследствие нарушений гормональной функции яичников и плаценты, а также анатомических дефектов структуры миометрия. Самопроизвольный аборт является прямым следствием указанных выше нарушений как на почве искусственного аборта, так и врожденной или приобретенной недостаточности функции яичника. Срочные роды в этой группе беременных отмечены у 82%, до 38 нед -у 0,8% и в срок 42 пед и более - у 17,2%.
При затяжных родах, независимо от их генеза, значительно увеличивается частота применения оперативных методов родоразрешения. В лечебных стационарах Украины, охватывающих городские акушерские учреждения, а также сельские центральные и номерные больницы, оперативные методы родоразрешения в 1971 г. применены в 29,15 случая на 1000 родов. Наиболее частой операцией является вакуум-экстракция плода - 16,01 на 1000 родов, затем кесарево сечение - 8,2, акушерские щипцы -3,54, извлечение плода за ножку -1,5 и плодоразрушающие операции - 1,3.
Слабость родовой деятельности и сопутствующие ей патологические состояния матери и плода являются причиной применения описанных выше оперативных методов родоразрешения (252 на 1000 родов). Причем вакуум-экстракцию производили в 142 случаях на 1000 родов, кесарево сечение - в 15, акушерские щипцы - в 38, кожно-головные щипцы - в 28, плодоразрушающие операции - в 15 и извлечение плода за ножку - в 14 на 1000 родов.
Длительное течение родов повышает возможность развития послеродовой инфекции, которая наблюдается в 6 раз чаще, чем при нормальных родах, при условии проведения комплекса профилактической антибактериальной терапии.
Аномалии родовой деятельности являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.
Из общего числа рожениц со слабостью родовой деятельности у 34,7% возникает патологическая кровопотеря (свыше 400 мл) в родах или раннем послеродовом периоде. Данная патология является ведущей причиной материнской смертности и в значительной степени осложняет течение возникшей родовой инфекции. Все это указывает на большую практическую важность данной проблемы.

Причины возникновения родовой деятельности

Несмотря на огромный поток информации но лечению слабости родовой деятельности и попытки объяснения механизма развития данной патологии, эта проблема остается наименее изученной среди других основных проблем современного акушерства.
Применение эмпирически обоснованных методов лечения этой патологии, в основе развития которой лежат различные механизмы нарушения регуляции сокращения клеток миометрия, нередко приводит к неудовлетворительным результатам и новым поискам более эффективных средств.
После открытия медиаторной функции ацетилхолина как посредника передачи нервного возбуждения на эффекторный орган эту концепцию использовали для объяснения механизма развития и течения родов. А. П. Николаев показал, что в крови рожениц, околоплодных водах и спинномозговой жидкости циркулирует в свободном виде медиатор нервного возбуждения - ацетилхолин. Автор высказал предположение, что последний оказывает влияние на возбуждение мышечных клеток и стимулирует сокращение. Выброс в кровь ацетилхолина, по мнению автора, является следствием возникновения возбуждения в различных отделах вегетативной нервной системы и коре головного мозга.
А. П. Николаев и большое число его последователей полагали, что повышение холинэстеразной активности крови является причиной разрушения свободно циркулирующего в крови ацетилхолина и развития моторной инертности матки. В эксперименте было показано, что ацетилхолин усиливает сокращение рогов матки половозрелых крольчих in vitro. Однако применение препаратов ацетилхолина для лечения слабости родовой деятельности в клинике оказалось малоэффективным. В последующем было доказано, что циркулирующий в крови ацетилхолин непосредственного влияния на спонтанно возбудимую систему матки в родах не оказывает. Медиаторный ацетилхолин синтезируется в нервных клетках, нервных волокнах и синапсах. Находясь в везикулах, он предохраняется от разрушения. Сокращение клетки сопровождается освобождением из синаптических везикул ацетилхолина, который, попадая в межсинаптическую щель, приводит к изменению ионного равновесия и потенциала на мембране клеток эффектора с последующим функциональным ответом возбудимого объекта. Медиаторный ацетилхолин подвергается мгновенному разрушению после возникновения эффекта. Цикл повторяется. Наличие небольшого числа выявленных современными методами исследования нервных концевых аппаратов в матке вызывает сомнение в наличии подобного механизма возбуждения к Сокращению мышечных клеток этого органа. Если перерезать нервные проводники в полоске миометрия, процессы самовозбуждения и ответ на препараты тономоторного действия не исчезают.
Попытка многих авторов рассматривать слабость родовой деятельности с позиций нарушения функции коры головного мозга и вегетативных центров успеха не имели. Не было получено достаточно убедительных фактов о непосредственном участии высших отделов центральной нервной системы в пусковом механизме родов. Однако в обеспечении оптимальных условий течения родового процесса в целостном организме координация жизненно важных функций обеспечивается центральными механизмами регуляции и роль их бесспорна.
С получением препаратов задней доли гипофиза (питуитрина), а в дальнейшем окситоцина обнаружена высокая их специфичность в отношении не только усиления спонтанных сокращений матки in vitro и in vivo, но и возбуждения сокращений миометрия, находившегося в состоянии функционального покоя.
В эксперименте и клинике было показано, что слабость родовой деятельности есть следствие высокой активности окситоциназы крови, разрушающей окситоцин. Установлено, что при одновременном введении питуитрина и эстрогена при слабости родовой деятельности повышается тономоторный эффект питуитрина. Это дало основание говорить об ингибирующем действии эстрогена на окситоципазу. It сожалению, до сего времени не было представлено убедительных данных, подтверждающих описанный выше механизм развития слабости родовой деятельности. Холинэстераза и окситоциназа крови могут иметь значение для снижения уровня соединений, разрушаемых ими, однако на функцию органов (матки) прямого влияния но оказывают. Применение ингибитора холинэстеразы - прозерина - оказалось малоэффективным в лечении слабости родовой деятельности, несмотря на повышение содержания ацетилхолина в крови.
Более 40 лет назад стало известно, что половые гормоны эстрогены и прогестерон различно действуют на длительную активность матки: первые усиливают ее, а вторые - угнетают. Их широкое практическое применение с целью возбуждения и угнетения сокращений матки стало возможным лишь со времени синтеза этих гормонов. Было также установлено, что функциональное состояние матки можно поддерживать длительное время после удаления яичников, вводя в соответствии с менструальным циклом половые гормоны. С наступлением беременности и в динамике ее развития половые гормоны яичника (в ранний период беременности), а в дальнейшем плаценты оказывают решающее влияние на нормальное развитие плода и процессы, определяющие функцию матки и реакции материнского организма на беременность. Клиницистами доказано, что одной из главных причин невынашивания плода является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Гормональная коррекция этих нарушений (эстрогены+прогестерон) давала положительный эффект во всех случаях патологии беременности данного генеза, если лечение было своевременным и в достаточном объеме. В последующие 15-20 лет началось интенсивное изучение механизма действия на половые органы (главным образом на матку) эстрогенов и прогестерона в состоянии вне беременности и в динамике беременности. Особый интерес для клиницистов представляли исследования механизма гормональной регуляции функции матки во время беременности и в родах. Сводные данные большого числа исследований в этом направлении представлены в монографии Jung (1965). Эстрогенные гормоны как вещества, стимулирующие спонтанную возбудимость матки, стали широко применять в клипике, нередко в очень больших дозах.
Экспериментально было доказано, что паиболее благоприятное течение биохимических реакций в тканях матки наблюдается в том случае, если вводимая для стимуляции матки доза эстрогена составляет 300-400 МЕ/кг. Дозы эстрогенов, превышающие физиологические в несколько раз, приводят к нарушению энергетического обмена и подавлению возбудимости матки на лекарственные препараты окситоцического действия. В настоящее время накоплен большой клинический материал по сочетанному применению эстрогенов и окситоцина, свидетельствующий о достаточной эффективности метода при первичной слабости родовой деятельности.
За последнее десятилетие внимание биологов и клиницистов привлекли два новых биологически активных соединения - серотонин и группа простагландинов, которые обладают достаточно высокой избирательной активностью в части стимуляции моторной функции матки. Практическое применение этих соединений в клинике для стимуляции и вызывания родовой деятельности показало их высокую эффективность.
Надо полагать, что для обеспечения нормальной сократительной функции матки, кроме окситоцина, необходимы и другие утеротономоторные соединения, которые накапливаются в матке и крови рожениц (серотонин, катехолампны, простагландин).

Причины слабости родовой деятельности

Причины слабости родовой деятельности заключаются в следующем.
1. Генетически обусловленная инертность механизмов включения функциональных систем клеток миометрия, обеспечивающих возбудимость и механическую активность ее структур.
2. Недостаточность гормональной функции фетоплацентарного комплекса, определяющего включение клеточных структур миометрия в функциональную активность возбуждения и сокращения.
3. Морфологическая неполноценность органа, обусловливающая недостаточность функции и неадекватность реакции на комплекс гормональной стимуляции фетоплацентарного комплекса.
4. Функциональная инертность нервных структур (головной мозг, спинальные центры, регионарные нервные узлы), обеспечивающих оптимальные условия функции матки к моменту возникновения родов и в динамике их развития.
5. Утомление матки в связи с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений плода и родовых путей (сужение таза, крупный плод, аномалии вставления и положения плода, структурные изменения в мягких тканях родового канала).
Большое число других факторов, выявленных как возможные причины развития слабости родовой деятельности, соподчинены указанным выше основным причинам, обусловливающим развитие неполноценного сокращения миометрия в родах. Рассмотрим несколько подробнее механизм развития слабости родовой деятельности по отдельным группам причин.
Мы рассматриваем родовой акт как безусловно-рефлекторную реакцию организма, которая закреплена в наследственном аппарате клеточных структур матки и других органов, обеспечивающих оптимальные условия развития функции этого органа и физиологические условия жизнедеятельности плода. Включение мышечных клеток матки в сокращение происходит в результате изменения направленности специфической гормональной стимуляции генного аппарата клеточных структур. Основным гормоном, влияющим на сокращение клеток миометрия, являются эстрогены, содержание и активность которых ко времени родов значительно изменяются в направлении создания воздействий для оптимальных реакций возбудимости и сокращения миометрия. Оптимальные уровни циркулирующих эстрогенов в крови и фиксация их рецепторными белками гормонозависимых клеток стимулируют накопление и активность ряда других гормонов и медиаторов (окситощш, серотопип, простагландин Fua, катехоламины и, по-видимому, другие неизученные соединения специфического действия). Указанные выше биологически активные соединения обеспечивают отдельные звенья сложной саморегулирующей системы сокращения мышечных клеток матки, которая клинически проявляется родами. Родовой акт совершается при максимальной активности функции многих органов и функциональных систем (сердечно-сосудистая, выделительная, обмена, эндокринная и др.). Интеграция функций всех органов и систем организма осуществляется нервными структурами головного мозга, в котором создается доминанта родов, облегчающая межполушарные связи и соподчинение функций всего организма, обеспечивающих физиологическое течение родового акта.
Если ко времени окончания периода утробного развития плода регулирующая система клеток миометрия, влияющая на их возбудимость и сокращение, не будет реагировать на импульсы, исходящие от плаценты и плода, родовая деятельность не возникнет. Прогрессирование беременности будет продолжаться до тех пор, пока не возникнут условия для включения этих функций клеток миометрия.
В ряде случаев систему возбуждения и сокращения клеток миометрия могут приводить в активное состояние нервно-психические потрясения, острая инфекция, болевой шок, вибрация. Надо полагать, что описанные выше чрезмерно сильные раздражители воздействуют на регулирующие функцию клеток механизмы через те же гуморальные системы, которые ответственны за механизм возбуждения и сокращения при физиологическом течении беременности. Подтверждением правильности высказанного нами выше положения о генетическом характере первичной слабости родовой деятельности является также факт возникновения этой патологии в основном у перворожающих женщин. Первые роды являются своеобразной тренировкой механизма регуляции возбуждения и сокращения клеток миометрия; при повторных родах эта патология наблюдается реже. Применение прогестерона с целью блокирования сокращения миометрия на различных этапах развития беременности усиливает процессы торможения механизмов регуляции тономоторной функции клеток ко времени окончания утробного развития плода. Мы таким беременным стремимся в порядке профилактики слабости родов проводить предродовую подготовку, которая у большинства из них снимает инертность механизмов включения топомоторной регуляции миометрия.
У женщин с дисфункцией яичников, особенно с дисменореей и менометроррагиями при возникновении беременности мы наблюдаем высокую возбудимость и сократительную функцию матки в ранние и поздние сроки беременности или тономоторную инертность в родах.
Есть основание считать, что нарушение (торможение) регуляции тономоторной функции мышечных клеток матки могут вызывать как до, так и во время беременности и другие, не гормональные факторы, которые трудно учитывать и предупреждать.
Наряду с описанной выше причиной слабости родов последняя может возникать в результате гормональной, в основном эстрогенной, недостаточности фетоплацентарного комплекса. Наши экспериментальные и клинические исследования показали, что эстрогены являются основным гормоном, который создает оптимальные условия для возбудимости клеточных мембран миометрия и вызывает реакцию клеток на вещества, изменяющие контрактильные свойства актомиозина. До недавнего времени считали, что главенствующая роль в проявлении сократительной функции клеток миометрия принадлежит окситоцину, хотя механизм этого действия остается нераскрытым. В настоящее время появилось много исследований о важной роли серотонина и простагландина (F2a) в сокращении клеток миометрия. При определенных условиях катехоламины (в основном адреналип) оказывают выраженное тономоторное действие на мышечные клетки матки. Возникает вопрос, какое же из указанных выше биологически активных соединений несет основную ответственность за сокращение матки в родах? Мы считаем, что матка, учитывая ее биологическую роль в сохранении жизни вида, должна иметь дублирующую систему специфических стимуляторов сокращения, которые компенсируют, а иногда выступают как самостоятельно действующие факторы при недостатке основного. Регуляция сокращения матки в родах включает два взаимно обусловленных динамических процесса: спонтанную возбудимость и сокращение мышечных клеток и энергетический обмен, обеспечивающий необходимые уровни механической активности миометрия. В регуляции первого и второго звеньев функции матки принимает участие большое число биологически активных соединений, эффективное действие которых на эффекторный орган - матку-возможно лишь при наличии оптимальных уровней фетоплацентарных гормонов.
Клинические и экспериментальные исследования, проведенные нами и другими авторами (Jung, 1965), дают основание считать, что соединения, воздействующие на изменение возбудимости и контрактильные свойства клеток миометрия, потенцируют действие друг друга, а при недостаточном уровне одного из них могут обеспечивать в течение длительного времени физиологические параметры функции матки.
При ослаблении сократительной функции матки в родах, вследствие недостаточных уровней циркуляции окситоцина или нарушении его использования клетками миометрия, можно полностью восстановить сокращение матки путем введения серотонина и кальция после предварительного насыщения организма роженицы эстрогенами. Паши исследования показали, что, вводя последовательно эстрогены, серотонин и кальций, можно преодолеть моторную инертность матки и вызвать родовую деятельность в различные сроки беременности. Комплекс биологически активных соединений - эстрогены, серотонин, кальций - обеспечивает восстановление физиологического течения основных звеньев контрактильной функции матки при их нарушении и является основой для возбуждения родовых схваток в различные сроки беременности. Рассмотрим некоторые механизмы этих влияний на миометрий.
Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) относится к группе веществ широкого спектра действия. Однако на гладкую мускулатуру он влияет строго специфично. Установлено, что матка обладает способностью накапливать серотонин в больших количествах (Н. С. Бакшеев, 1970; Fahim, 1965). Парентеральное введение меченого амина сопровождается накоплением его в субклеточных фракциях мышечных клеток матки, где он предохраняется от разрушения и может сохраняться длительное время (Когеп, 1965). При введении 5-НТ в просвет матки возникают активная гиперемия, отек ткани, стимуляция митоза мышечных клеток, подобно действию эстрогенов (Spaziani, 1963). Установлено, что между серотонином и нейро-эндокринной регуляцией, осуществляемой гипоталамо-гипофизарной системой, имеется тесная взаимосвязь, а сам амин является, по-видимому, нейрогормоном с автономным, еще полностью не раскрытым механизмом действия. Было показано, что 5-НТ снимает утомление мышечных клеток и восстанавливает их нормальную функцию (М. М. Громаковская, 1967).
Изучая содержание серотонина в некоторых биологических средах и тканях беременных женщин, мы установили, что в динамике беременности концентрация 5-НТ в крови и ткани матки повышается, достигая наивысших величин в родах.
С целью раскрытия сущности установленной взаимосвязи между функцией серотонина и кальция, Н. С. Бакшеев рт М. Д. Курский изучали действие амина на распределение Са45+ + в ткани матки и ее субклеточных фракциях. Изотоп вводили животным (крольчихам) внутривенно.
Под действием 5-НТ увеличивается накопление Са45 в мышце матки в 3,8 раза, однако в каждой субклеточной фракции степень накопления различна. Наиболее быстрое и максимальное накопление Ca45 происходит в митохондриях (па 15-й минуте); этот уровень сохраняется в течение 180 ми п. it других фракциях интенсивность накопления Са45 снижается через 30 и 60 мин. Этими исследованиями установлено, что 5-IIT является ответственным за накопление и обмен кальция в мышечной ткани матки как при внутривенном, так и интрацистернальном способах его введения.
При слабости родовой деятельности в крови, мышце матки и околоплодной среде значительно уменьшается содержание 5-НТ и увеличивается потеря кальция тканями матки. Мы полагаем, что биохимическая система - фетоплацентарные гормоны, серотонин, кальций - ответственна за обеспечение физиологических показателей сократительной функции матки.
Если воздействовать серотонином на полоску матки, не имеющую спонтанной электрической активности, то в большинстве случаев появляются спонтанные пиковые потенциалы после выключения деполяризующего тока, что указывает на значительное изменение функции цитоплазматических мембран и сократительных белков под действием амина.
При отсутствии ионов кальция в среде наблюдается сдвиг мембранного потенциала в сторону деполяризации и быстрая потеря спонтанной электрической и механической активности, угнетение возбудимости и увеличение проницаемости протоплазматических мембран гладкомышечных клеток матки для других ионов, то есть возникает полная дезорганизация функций клетки.
Добавление серотонина к бескальциевому раствору не влияет на электрическую активность и возбудимость мышечных клеток.
Если предварительно обработать мышечную полоску серотонином в растворе Кребса и поместить ее в бескальциевую среду, величина мембранного потенциала смещается в сторону деполяризации, но сопротивление цитоплазматических мембран не уменьшается, как это имеет место при действии одного бескальциевого раствора уже на 1-й минуте, а сохраняется в течение 4-5 мин. Спустя 5-8 мин медленно уменьшается величина электротонических потенциалов и снижается возбудимость. На основании этих исследований можно считать, что 5-НТ способствует увеличению накопления ионов кальция в мышечных клетках беременных животных и обеспечивает экономное его расходование в бескальциевой среде в течение длительного времени.
Сокращение мышечных клеток матки в родах сопряжено со значительными энергетическими затратами, характер которых во время беременности и в родах различен. Нами установлено, что в динамике развития беременности в матке происходит биохимическая и морфологическая перестройка миометрия, которая обеспечивает необходимый уровень моторной функции матки в родах. Основная роль в этих процессах принадлежат гормонам фетоплацентарного комплекса. Для доказательства роли эстрогенных гормонов, серотонина и кальция в этих процессах мы провели экспериментальные исследования.Если крольчихам в конце беременности вводить эстрогены (300 МЕ/кг в течение 3 сут), наблюдается увеличение содержания макроэргических фосфатов (ЛТФ, КФ), уменьшение гликогена и лактата, что указывает на увеличение окислительных процессов в миометрии как необходимой фазы для проявления сократительной функции мышечных клеток.
При введении тех же доз эстрогенов небеременным крольчихам количество актомиозина увеличивается в 3 раза (с 4,12 до 12,07%), а саркоплазматических белков, содержащих ферментные группы, с 35 до 56,3%. На 50% уменьшается количество протеинов тонической фракции (фракция Т) и на 45% - строминовых белков.
Существенные изменения выявлены в миометрии беременных женщин в сравнении с состоянием вне беременности.
Содержание белков контрактильной фракции увеличивается к концу беременности на 53%, составляя 40% всех белков миофибрилл. Нарастает количество белков саркоплазмы и уменьшается содержание белков стромы.
Наши исследования показывают, что серотонин и кальций, вводимые раздельно и вместе (без эстрогенов), незначительно изменяют фракционный состав белков. При введении этих биологически активных веществ с эстрогенами происходит накопление оптимального уровня саркоплазматических и контрактильных белков, а также изменяется содержание адениловых нуклеотидов, состав которых приближается к таковому в беременной и рожающей матке.
Система адениловых нуклеотидов является основной системой клетки, определяющей ее энергетические затраты.
Мы уже отмечали выше, что эстрадиол, серотонин и кальций, вводимые в определенной последовательности, могут восстановить ослабленную в родах сократительную функцию матки. Нормализация сокращения возможна при восстановлении окислительного метаболизма.
Энергия для осуществления мышечного сокращения матки и других мышечных органов образуется в процессе окислительного фосфорилирования углеводов (максимальный выход энергии - при экономном расходовании субстрата) и анаэробного распада углеводов (минимальный выход энергии при неэкономном расходе углеводов). При нормальных родах энергия сокращения матки образуется в основном в цикле окислительного фосфорилирования, при максимальном использовании кислорода. Если роды не заканчиваются за 16-17 ч, уменьшается окислительное фосфорилирование, что можно определить по использованию кислорода мышцей матки, полученной при кесаревом сечении или при экспериментальном утомлении рога матки животных. При продолжительности родов 18-24 ч потребление кислорода мышцей матки уменьшается на 7%, 29-36 ч - на 17,2%, 99-121 ч - на 39,5%. Поглощение кислорода и связывание неорганического фосфата в биологических объектах находятся в эквимолярных соотношениях.
Этот процесс получил название сопряженного окислительного фосфорилирования. Мерой окислительного фосфорилиронания является коэффициент Р/О (отношение эстерифицированного неорганического фосфата к поглощенному кислороду). При нормальных родах Р/О блинок к максимальным показателям и составляет 2,3. При продолжительности родов 99-121 ч этот показатель уменьшается более чем в 2 рази и составляет 1,1.
Переход образования энергии на неэкономный путь гликолитического обмена углеводов сопровождается накоплением избытка продуктов межуточного обмена (молочная, пировиноградная кислоты).
Нарушается также энергетический обмен жиров, накапливаются жирные кислоты и другие подоокисленные соединения, истощающие буферную систему тканой и крови. Следствием этого является метаболический ацидоз и еще большое нарушение гомеостазиса тканей и жидких сред.
Одной из причин слабости родовой деятельности может быть морфологическая неполноценность матки вследствие перенесенной травмы (аборт, оперативные пособия в родах) и воспалительных процессов. Возникшие структурные изменения в матке в значительной степени снижают чувствительность механизмов регуляции процессов биохимической и биофизической перестройки всех структур миометрия во время беременности и в родах. В этих случаях, даже при нормальном комплексе гуморальных стимуляторов фетоплацентарного комплекса, в мышечных клетках не происходит изменений, необходимых для развязывания и нормального течения родов. К этой группе причин мы относим перерастяжения мышц матки (многоплодие, многоводие, крупный плод), при которых часто наблюдается слабость родовой деятельности.
Нарушение координации функций органов и функциональных систем организма беременных в направлении создания оптимальных условий для развития плода и органов, обеспечивающих его жизнедеятельность и рождение (плацента, матка, околоплодная среда), могут ослаблять сокращение миометрия. Эти функции объединяются центральной нервной системой, дезорганизация функции которой может, в ряде случаев, оказать отрицательное влияние на родовой акт.
К последней группе причин мы относим утомление матки вследствие значительного сопротивления продвижению плода со стороны костного кольца таза или мягких тканей родовых путей. Процесс утомления возникает в различные периоды нормальной родовой деятельности. Наши клинические исследования показали, что через 16-18 ч после начала нормальной родовой деятельности в миометрие возникают парушения окислительного фосфорилирования, указывающие на снижение использования кислорода в биоэнергетических процессах и накопление кислот и близких к ним соединений (молочная, пировииоградная, масляные кислоты и др.), изменяющих рН тканей и крови. Если родовую деятельность с помощью медикаментов нельзя выключить, в дальнейшем могут развиться не только биохимические, но и морфологические изменения в мышечных клетках матки с последующей упорной моторной инертностью органа. Мышца матки в состоянии утомления теряет способность фиксировать серотонин, катехоламины, кальций. Нарушается синтез АТФ и АДФ, быстро уменьшаются запасы гликогена. При данной патологии необходимо назначать медикаментозный отдых (сон) на 6-8 ч. Поело отдыха спонтанно восстанавливается родовая деятельность у большей части рожениц. При необходимости проводится стимуляция родовой деятельности по методу, описанному нами ниже.

Клинические формы слабости родовой деятельности и методы ее лечения

Первичная слабость родовой деятельности проявляется слабыми и короткими схватками, которые но сопровождаются открытием шейки матки и перемещением предлежащей части плода в нижележащую плоскость малого таза. Смещение предлежащей части должно происходить не позже чем через 4-5 ч от начала нормальной родовой деятельности. При слабости родовой деятельности предлежащая часть плода может находиться в одной плоскости в течение 8-12 ч и более, что увеличивает отек тканей родовых путей и предлежащей части. Первые роды продолжаются в среднем 16-18 ч, а повторные - 12-14 ч. Если учесть, что сглаживание шейки матки у перворожающих в среднем происходит в течение 4-6 ч, то разницу в скорости открытия шейки матки у перво- и повторнорожающих можно считать незначительной. Для полного открытия шейки матки необходимо 10-12 ч хорошей родовой деятельности. Количество схваток от начала родов до их окончания составляет 120-150 для большинства рожениц.Слабое сокращение матки может иметь место про нормальном тонусе мышечных клеток, а также в случае гипер- ила гипотонуса их. Гипер- и гипотонус миометрия в родах может в значительной степени снижать эффективность каждой схватки. При установлении диагноза характера слабости родовой деятельности необходимо стремиться определить тонус тела матки, на состояние которого можно в некоторой степени воздействовать медикаментозными средствами.
Одной из разновидностей слабости родовой деятельности является сегментарный характер схваток, который указывает на патологию распространения волны сокращения.
При нормальном развитии схватки сокращение мышц тела матки возникает в одном из очагов (чаще в области рога матки) и распространяется вниз со скоростью около 10 м в 1 с. В силу ряда обстоятельств очаг возбуждения не распространяется на мышечные клетки всего тела матки, а охватывает только ее часть. Через короткие промежутки времени после сокращения одной зоны матки возникает второй, а иногда третий очаг возбуждения. Такие сокращения, если их определять на основании зонального изменения состояния миометрия, могут продолжаться 1-1,5 и даже 2 мин при полном отсутствии прогресса родов. Дискоординированная родовая деятельность увеличивает затрату энергии матки вплоть до значительного ее истощения при крайне низком эффекте родов.
К одной из форм патологии родовой деятельности относится одновременное сокращение мышц тела, шейки и нижнего сегмента матки. Сокращения мышц матки и нижнего сегмента в значительной степени погашают эффект от сокращения тела матки, вследствие чего создаются условия для утомления работающего органа.
Лечению слабости родовой деятельности должно предшествовать установление возможной причины этого состояния. Первичная слабость схваток наиболее часто имеет генетически обусловленные причины пли зависит от недостаточности гормональной функции фетоплацентарного комплекса. Нередко может иметь место сочетание этих причин.
На возбудимость и сократительную функцию мышечных клеток матки оказывают влияние окситоцин, серотонин и сочетанное их применение с эстрогенами и кальцием, а также пока мало изученное соединение из группы простагландинов - простагландин F2a.

Стимуляция родов окситоцином

Окситоцин - биологически активное соединение высоко специфичного действия, усиливает сократительную функцию клеток миометрия. Следует отметить, что окситоцин не оказывает влияния на миометрий, лишенный влияния эстрогенных гормонов, которые не только сенсибилизируют мембрану и сократительные белки мышечных клеток, но и создают условия для обеспечения энергетического баланса в работающем органе. Механизм действия окситоцина на мышечные клетки пока окончательно не раскрыт, однако имеются данные, указывающие на изменение ионной структуры мембран клеток-мишеней до уровня выхода спонтанных потенциалов действия. Надо полагать, что окситоцин влияет на транспорт ионов кальция во внутриклеточных структурах клеток миометрия, без которых невозможно сокращение.Методика лечения слабости родовой деятельности окситоцином следующая. 10 ед. окситоцина растворяют в 350-400 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно или подкожно капельно, начиная с 10-15 капель в 1 мин. Если в ближайшие 4-6 мин схватки не учащаются и не усиливаются, объем вводимого раствора увеличивают до 25-35 капель и в дальнейшем регулируют скорость поступления раствора в зависимости от активности схваток. Следует отметить, что эффект стимуляции сокращений матки окситоцином находится в прямой зависимости от готовности миометрия реагировать на этот гормональный раздражитель. Продолжительность периода стимуляции 2,5-3,5 ч.
Для усиления сенсибилизации матки к окситоцину и увеличения выброса собственного (гипофизарного) окситоцина и простагландина в кровь, а также накопления серотонина и катехоламинов в матке до начала стимуляции окситоцином назначают эстрогены. Эстроген вводят в эфире (на 1 мл масляного раствора эстрогена 0,5 мл эфира) в количестве 300-400 ед/кг веса роженицы. Нормальная родовая деятельность протекает на фоне наиболее высоких концентраций эстрогена в крови. Наибольшая концентрация эстрогена в крови после введения эфирно-масляного раствора наблюдается через 3-3,5 ч, одного масляного раствора (без эфира) - через 5-5,5 ч. Окситоцин вводят через 3- 3,5 ч после эстрогена с эфиром или 5,5 ч от начала введения эстрогена без эфира.
Эффект стимуляции родовой деятельности усиливается, если эстрогены в эфире вводят 2 раза по 20 000 ед. (1-й раз - за 3,5 ч до начала введения окситоцина, 2-й - перед введением окситоцина), а также при одновременном внутривенном введении кальция хлорида или кальция глюконата (10% Ю мл). В день и накануне стимуляции родовой деятельности назначают аскорбиновую кислоту (лучше галаскорбин 1 г 3 раза в сутки), коамид, витамины Bi, Bis и кокарбоксилазу.
Если после введения 10 од. окситоцина получен слабый родостимулирующий эффект, продолжать стимуляцию хинином, пахикарпином или прозерином нецелесообразно, так как эти препараты во много раз менее эффективны, чем окситоцин.
Если реакция матки на окситоцин была достаточно хорошо выражена только в процессе введения препарата, после окончания его необходимо продолжать стимуляцию пахикарпином (3% раствор по 2-3 мл через 2-3 ч) или солянокислым хинином (0,05 г по 1 порошку через 30 мин 4-5 раз в день). Общая доза хинина, превышающая 0,7-1 г, токсична. Мы отметили выше, что димеколин расслабляет мышцы шейки матки и ускоряет раскрытие последней.
До и во время стимуляции родовой деятельности показано назначение триоксазина (400 мг 2 раза в сутки) - транквилизатора, который также оказывает некоторый релаксирующий эффект на ткани шейки матки. При ригидности шейки матки для ускорения ее раскрытия следует ввести в ее ткань 64-128 ед. лидазы, растворенной в 50-75 мл 0,25% новокаина. Необходимо следить за питанием роженицы. Другие мероприятия (слабительное, горячие клизмы) при применении таких препаратов, как окситоцин, серотонин или простагландин F2a, неэффективны.

Стимуляция родов серотонином

Серотонин, как и окситоцин, также применяют после введения эстрогенов в эфирно-масляном и масляном растворах. 30-40 мг серотонина-креатинфосфата растворяют в 350-400 мл 5% раствора глюкозы непосредственно перед введепием. Препарат вводят внутривенно начиная с 10-12 капель в 1 мин. Через 5 мин от начала введения при отсутствии индивидуальной повышенной чувствительности матки и сосудистой системы можно увеличить количество препарата до 20-30 капель в 1 мин. Необходимо следить за тонусом матки, а также силой и продолжительностью ее сокращения. В момент введения серотонина, через 30 мин и 1 ч 30 мин от начала введения внутривенно вводят кальция глюконат или кальция хлорид (по 10 мл).
Если в результате проведенной стимуляции окситоцином или серотонином роды не закончились, через 16-18 ч от начала стимуляции назначают медикаментозный сон не менее чем на 6-7 ч. Дважды в сутки родовую деятельность не следует стимулировать, так как истощаются энергетические резервы матки и физические силы роженицы. После отдыха у значительного большинства рожениц развивается хорошая спонтанная родовая деятельность. При необходимости стимуляцию повторяют. При отсутствии эффекта от действия окситоцина применяют серотонин. Однако часто и другой препарат оказывается неэффективным.

Возбуждение родовой деятельности

Преждевременное отхождение вод является показанием для возбуждения родовой деятельности не ранее чем через 4-6 ч от начала разрыва плодного пузыря. За это время у некоторых беременных спонтанно развивается родовая деятельность, которая в дальнейшем не требует медикаментозной коррекции. Если к указанному выше времени схватки отсутствуют, необходимо приступить к возбуждению родов. Для возбуждения сокращений матки мы так же, как и при стимуляции, вводим сначала эстрогены, считая, что патология структуры плодного пузыря зависит от эстрогенной недостаточности фетоплацентарного комплекса. Эстрогены повышают возбудимость мышечных клеток матки, способствуют увеличению выделения гипофизом окситоцина и освобождению из матки, а возможно и из плаценты, простагландина F2«» усиливают накопление в матке серотонина - антагониста прогестерона, а также накопление и синтез катехоламинов. Эстрогены и серотонин снижают уровень и активность прогестерона, вследствие чего уменьшается или полностью снимается угнетающее его действие на адренергические околоматочные и внутриматочные нервные структуры. Адренергический нерв, подходящий к матке, может образовать эфферентную дугу спинального рефлекса, в результате чего маточные сокращения начинают стимулироваться в дальнейшем растяжением (раскрытием) шейки. Адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину.
Родовозбуждение будет эффективным, если окситоциновый тест положительный. Следует отметить, что при положительном окситоциновом тесте значительно увеличивается эффективность возбуждения родовой деятельности серотонином. Сущность теста заключается в следующем.
Берут 1 ед. окситоцина и разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы (1 мл раствора содержит 0,01 ед. окситоцина). В вену локтевого сгиба медленно вводят 3-5 мл раствора окситоцина (0,03-0,05 ед.). Препарат достигает максимальной концентрации к 40-45-й секунде. Вторым тестом готовности матки к родам является степень «зрелости» шейки матки к родам. Подготовленность шейки матки к родам заключается в ее укорочении, размягчении и податливости, вследствие чего канал плавно переходит в нижний сегмент матки. Наблюдается истончение нижнего края влагалищной части шейки, а сама шейка располагается в области проводной оси таза. Практика показывает, что указанные выше анатомические изменения шейки соответствуют высокой степени возбудимости матки при введении окситоцина и близких по действию других соединений.
Скорость введения окситоцина и серотонина для возбуждения схваток должна быть несколько больше, чем при стимуляции родов. После первоначальной пробы в течение 4-6 мин количество капель можно увеличивать на 5-10 каждые 5-6 мин и в дальнейшем регулировать его в зависимости от родовой активности матки. Если при введении 40-50 капель в 1 мин эффекта не наблюдается, увеличивать скорость введения окситоцина не следует. То же относится и к серотонипу. Следует учитывать, что беременных с преждевременным отхождением вод и торпидной инертностью матки немного. Шейка матки у них несмотря на подготовку эстрогенами в течение нескольких дней остается плотной, тонус матки низким при полном отсутствии спонтанной возбудимости и реакции на механические раздражители. Угроза развития эндометрита, а иногда начавшийся эндометрит являются основанием для применения с целью возбуждения родовой деятельности окситоцина или серотонина. Однако полный эффект отсутствует. У этой категории женщин даже при одновременном введении метрейринтера (при отсутствии противопоказаний к его применению) также не отмечается положительных результатов, поэтому приходится прибегать к длительному механическому расширению шейки матки расширителями, а затем пальцами. Обычно удается за Один прием расширить шейку на 3-5 см. После механического растяжения шейки матки и наложения, кожно-головных щипцов (при противопоказаниях к метрейризу) проводят очередной тур возбуждения родов. Нередко удается вызвать схватки, которые в дальнейшем после применения окситоцина можно стимулировать серотонином или наоборот. Нам приводилось неоднократно наблюдать такую инертность матки, что только с помощью механических методов удавалось расширить шейку и извлечь плод.

Возбуждение родовой деятельности по медицинским показаниям и при перенашивании беременности

Преодолеть инертность матки беременных, особенно при перенашивании беременности, нередко очень труднои для этого необходимо определенное время. Родовозбуждение начинают с повышения возбудимости матки, которое достигают введением эстрогенов по 20 000-30 000 ед. ежедневно (эстрадиолдипропионат) в масляном растворе, галаскорбина по 1 г 3 раза в сутки и 10 мг серотонина внутримышечно через 5 ч после введения гормона. Одновременно с серотонином вводят внутривенно кальция глюконат или кальция хлорид по 10 мл 10% раствора. Период предродовой подготовки продолжается 3-5 дней, а иногда и дольше. Необходимо ежедневно следить за состоянием возбудимости матки. У некоторых беременных уже через 2-3 дня появляются аритмичные схватки при достаточно высокой возбудимости органа. При положительном окситоциновом тесте следует проводить родовозбуждение окситоцином или серотонином по изложенной выше схеме. Если схватки после прекращения введения препарата ослабевают, можно подкожно ввести окситоцин (по 2 ед. каждые 1,5-2 ч) или внутримышечно - 10 мг серотонина через каждые 2-3 ч. Назначать пахикарпин и хинин при отсутствии схваток не следует. Витамины группы В и коамид назначают в течение всего периода возбуждения родов. Если после первого лечения эффект не получен, второй следует проводить не ранее чем через 1-2 сут, продолжая назначение эстрогенов и других препаратов по изложенной выше схеме. Наш многолетний опыт применения указанного выше метода родовозбуждения свидетельствует о неизменно высокой его эффективности и наименьшем числе осложнений у плода.
При отсутствии окситоцина и серотонина можно использовать питуитрин (10 ед.), однако вводить его следует только подкожно, так как при внутривенном введении может наблюдаться коллапс. При позднем токсикозе серотонин и питуитрин вводить не следует.
При вторичной слабости родовой деятельности, когда роды вступили во второй период, а утомление матки и общее физическое утомление нарастают, можно использовать 1% раствор сигетина, который вводят в количестве 2-4 мл (лучше в 20 мл 40% глюкозы), а затем капельно ввести окситоцин или серотонин и кальция глюконат. При необходимости прибегают к оперативному родоразрешению. Если вторичная слабость развивается в конце первого периода родовой деятельности, можно применить одну из описанных выше схем.
При назначении медикаментозного сна (отдыха) роженице мы используем следующие сочетания медикаментов: I - триоксазин - 600 мг, этаминал-натрий - 200 мг, промедол 2 % - 1 мл, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг; II - виадрил Г - 50 мг внутривенно, триоксазин - 600 мг, этаминал-натрия - 100 мг, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг; III - натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 20 мл внутривенно, но-шпа - 2 мл, пипольфен - 50 мг. Этаминал-натрий можно заменить ноксироном. Дискоординированные схватки уменьшаются под влиянием но-шпы, атропина, палерола, апрофена (последний расслабляет мышцы шейки матки).
Слабость родовой деятельности почти всегда ухудшает состояние плода (ацидоз, гипоксия, отек мозга). Поэтому необходимо одновременно со стимуляцией родов проводить действенную профилактику асфиксии плода. Слабость родовой деятельности - сегодня очень распространенный диагноз. Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих женщин. Слабая родовая деятельности может быть первичной и вторичной. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но редкими, либо частыми, но слабыми и короткими. Упорная слабая родовая деятельность может быть причиной назначения операции кесарева сечения. Несмотря на то, что слабая родовая деятельность относится к осложнениям, возникающим непосредственно во время родов, можно попытаться предотвратить ее развитие еще во время беременности. Слабая родовая деятельность ведет к затяжному родовому процессу, вызывает усталость у матери и гипоксию у ребенка, переутомлению роженицы, родовому кровотечению, инфицированию родовых путей.

На первом месте из аномалий родовой деятельности стоит слабость родовой деятельности. Слабая родовая деятельность - патология родового процесса, заключающееся в слабых, непродолжительных и затухающих схватках. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час (а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема.

Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простагландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.

NB! Родовозбуждение - это лечебные мероприятия при отсутствии схваток.
Родостимулирующая терапия - при наличии слабых схваток.

Если придерживаться врачебной статистики, то слабая родовая деятельность - явление достаточно распространённое - 10% от всех родов.

Но так ли это на самом деле? Ведь в среднестатистическом родовом отделении всё поставлено на поток. И там особо не прислушиваются к внутренним ощущениям рожениц. Медики довольно часто без особой необходимости, просто для подстраховки и ускорения процесса, прибегают к стимуляции родовой деятельности, ссылаясь на её слабость.

Слабость родовой деятельности характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста

2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).

3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.

4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса

5. гипертрихоз ожирение

Циклическая слабость родовой деятельности развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.

Диагноз слабая родовая деятельность ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие

2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.

3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования

4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

Причины слабости родовой деятельности

Выделяют ряд причин слабой родовой деятельности:

• гормональный сбой: организм рожающей женщины настолько тонкий и чувствительный инструмент, что даже небольшой стресс - например, грубое слово - может стать причиной сбоя родовой деятельности. Страх перед неизведанным процессом родов для первородящих также может оказаться причиной слабой родовой деятельности. Также причиной могут являться расстройства эндокринной системы, нарушение менструального цикла, нарушение обмена веществ;
• особенности физиологии организма: узкий таз у будущей мамы или плоский пузырь;
• патологические процессы в матке: пороки развития, воспаления, чрезмерное растяжение;
• другие причины: многоводие, крупный плод или многоплодие, ожирение, переношенность беременности.

Надо учитывать и то, что даже у одной женщины первые и последующие роды могут протекать совершенно по-разному. Со слабой родовой деятельностью можно столкнуться даже и при рождении третьего ребёнка. В таких случаях причиной слабой родовой деятельности может стать постоянное переутомление, недосыпание.

Профилактика слабой родовой деятельности

Один из самых важных факторов успешных родов - психологический настрой будущей мамы. Лучше всего посещать курсы подготовки к родам, где специалисты научат правильно себя вести во время родов и помогут позитивно настроиться на трудную и важную работу - произведение на свет нового человека.

Предварительная стимуляция родовой деятельности

Если в семье уже были случаи слабой родовой деятельности или есть основания подозревать, что роды будут затяжными, можно заранее позаботиться о благополучном родоразрешении.

Предварительную стимуляцию можно начинать дома с 34-36 недели беременности. В её основе лежит принцип - делать то, что нельзя было делать последние месяцы: мыть пол в наклоне, заниматься сексом, поднимать увесистые предметы, принимать горячие ванны.

Можно также заваривать чай с листьями малины и пить 2-3 стакана в день. Но во всём, конечно, нужна мера.

Стимуляция родовой деятельности в роддоме

Вначале проводится немедикаментозная стимуляция - вскрытие плодного пузыря - амниотомия. Эта процедура проводится при раскрытии шейки матки на 2 см и более.

Очень часто после вскрытия плодного пузыря родовая деятельность усиливается. За роженицей наблюдают в течение нескольких часов. Если амниотомия не дала желаемого результата, и процесс не ускорился, применяют медикаментозную стимуляцию.

Самый распространенный метод - медикаментозная стимуляция маточных сокращений с помощью утеротоников: окситоцина и простагландинов. Их вводят внутривенно капельно. Одновременно осуществляется контроль состояния плода с помощью кардиотокографии.

Для восстановления сил роженицы используется медикаментозный сон. Длится он около 2-х часов. Вызывают его с помощью анальгетиков, проконсультировавшись с анестезиологом. Сон применяется в очень редких случаях, когда польза от применения этого метода намного больше, чем вред, наносимый плоду.

В некоторых случаях, когда не один из методов не помогает и состояние становится угрожающим для ребёнка или матери, производят экстренное кесарево сечение.

Обычный сценарий стимуляции родовой деятельности

Зачастую стимуляция происходит просто и быстро. Если схватки присутствуют и раскрытие кое-как, но идёт, то сюжет может разворачиваться следующим образом: капельница в руку, таблетка под язык и по команде на родовой стол.

Приказ - тужиться без потуг. Пара "добрых" слов на бедную измученную голову роженицы. И, в заключение, - здоровенные тётки падают на живот и просто выдавливают из женщины младенца. Трещат кости таза, ребёнок рождается с гематомой во всё лицо. Ура, человек родился!

Чаще всего стимуляция спасает здоровье и даже жизнь младенцу, но иногда может стать и причиной детской инвалидности.