Диагностика внутриутробного состояния плода. Методы диагностики состояния плода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка	Базальный ритм	Вариабельность	Децелерации	Акцелерации
Нормальная КТГ	110-160 уд/мин	6-25 уд/мин	Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек	есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения	100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин	3-5 уд/мин	Появление редких поздних децелераций Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.	нет
Патологическая КТГ - требующая принятия немедленного решения (Дистресс плода)	Более 180 уд/мин, Менее100 уд\мин	2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом) Синусоидальный ритм	Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи) Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные) Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин	Нет, не является определяющим признаком

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

, [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.

Для оценки состояния плода во время беременности и в родах ис­пользуются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.

К клиническим методам диагностики относятся:

· аускультация,

· определение частоты движения плода,

· определение темпа роста матки,

· определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).

В повседневной практике акушера широко используется метод аускультации с помощью стетоскопа , оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. В норме сердцебиение плода составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Однако аускультация сердцебиения плода не всегда имеет значение для оценки состояния плода или для диагностики его гипоксии. Она позволяет выявить лишь грубые изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хрони­ческой гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения сос­тояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учаще­ния сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Показателем состояния плода является его двигательная актив­ность , которая у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появ­ление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем сос­тоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения ак­тивности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может на­ходиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной ги­поксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогресси­рующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.

Для оценки двигательной активности плода предлагаются специаль­ные бланки, в которых беременная отмечает каждое ДП начиная с 9 00 до 21 00 часа, то есть за 12 часов . Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений , особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные регистрируют ДП лежа на боку в течение 30 мин. четыре раза в день (9 00 , 12 00 , 16 00 и 20 00) и зано­сят в специальные карточки. При оценке результатов важно об­ращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч ), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают: полное исчезновение двига­тельной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности идвигательной активности.

Значительный объем информации о состоянии плода можно полу­чить путем измерения высоты стояния дна матки . Данные измере­ния обычно используются между 20 и 36 неделями беременности. Для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота. Сопоставление полу­ченных размеров со сроком беременности позволяет выявить отстава­ние в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в те­чение 2–3 нед . при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода , что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показа­телем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Окрашивание амниотической жидкости во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном раз­рыве плодных оболочек.

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислоро­дом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамнионит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о ГБП или резус- несовместимости.

Биохимические методы диагностики состояния плода:

· исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;

· определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;

· исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;

· биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы , которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое при­менение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.

У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг . Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследова­ния и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется плацентой и может быть определен в сыворотке материнской крови. Концентрация ПЛ в крови матери находится в прямой зависимости от массы функцио­нирующей плаценты. Следовательно, при нормальном течении бере­менности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6 до 15 мкг/мл, то снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За нес­колько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови. Результаты определения содержания ПЛ, очевидно, нельзя использовать в качестве единственного критерия диагнос­тики гипоксии плода.

Однако в современной клинической практике определения уровня эстриола в крови и эк­скреции его с мочой не нашло широкого применения, тем более, что определение эстриола дает около 80%ложноположительных результатов. Такое же низкое значение имеет и определение уровня плацентарного лактогена. В настоящее время на смену им пришли методы ультразвукового исследования и электронного мониторинга плода.

Наиболее информативными считаются биофизические методы оценки состояния плода . К ним относятся: электро- и фонокардиография, эхография и кардиотокография, которые нашли широкое при­менение в повседневной работе врача акушера.

Методами исследования сердечной деятельности плода является также непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонографияплода. При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание дли­тельности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетель­ствует о тяжелом его состоянии.

ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.

Метод позволяет:

· проводить дина­мическую фетометрию,

· оценивать общие и дыхательные движения плода,

· сердечную деятельность плода,

· тол­щину и площадь плаценты,

· объем амниотической жидкости,

· измерять скорость плодово-маточного кровообращения.

Прежде всего, опре­деляют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диа­метры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также на­рушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.

Большое значение имеет изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных дви­жений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования); частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3 исследований рас­ценивается как плохой прогностический признак. Признаками стра­дания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипок­сии плода меняется ихарактер движений плода. Появляются дыха­тельные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки сос­тояния плода в течение последнего триместра беременности яв­ляется кардиотокография (КТГ) плода. Кардиотокограф сконструи­рован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движения плода. Современные кардиотокографы соответствуют всем требованиям, выдвигаемым для наблюдения за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки как во время беременности, так и в процессе родов. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоя­нием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль про­водится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течение 30 мин.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и про­должительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Под базальным ритмом (БР) понимают долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 120 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 120-160 уд/мин расценивается как об­ласть нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия так­же делится на легкую (120-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

Оценка внутриутробного состояния плода

На современном этапе развития медицины достаточно важными являются предупреждение и своевременная диагностика возможных нарушений со стороны жизнедеятельности плода. Основной задачей современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Для этого применяются разнообразные методы оценки внутриутробного состояния плода на протяжении всей беременности. На сегодняшний момент имеются возможности диагностировать не только нарушения, возникающие во время беременности у плода, но и наличие хромосомных наследственных заболеваний, задержку развития плода или отдельных органов и систем и многое другое.

Существуют определенные программы обследования беременных женщин на различных сроках беременности, организацию которых обеспечивает женская консультация, где женщина состоит на учете.

Начиная с первого триместра беременности, при сроке от 10 недель беременности, возможно осуществление следующих исследований.

1. Ультразвуковое исследование в 10–14 недель, что необходимо для диагностики пороков развития, наличия хромосомных аномалий.

2. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 10–11 недель, выделяются при этом группы риска по хромосомной патологии.

3. Аспирационная биопсия ворсин хориона в 9–12 недель позволяет также диагностировать хромосомную патологию.

Второй триместр беременности позволяет расширить применяемые методы исследования.

1. Исследование крови матери на сывороточные маркеры в 16–20 недель – АФП, ХГЧ.

2. Ультразвуковое исследование в 20–24 недели диагностирует пороки развития.

3. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока в 16–20 недель выполняется для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности и фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

4. Инвазивная пренатальная диагностика с 16 недель проводится строго при наличии показаний. Можно выполнить амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – диагностируют эти методы хромосомные и генные аномалии.

В третьем триместре беременности все исследования, как правило, направлены на диагностику фетоплацентарной недостаточности.

1. Ультразвуковое исследование в 32–34 недели диагностирует пороки с поздним появлением, СЗРП (синдром задержки развития плода).

2. Доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивает функциональное состояние плода.

3. Кардиотокографическое исследование оценивает функциональное состояние плода.

При рассмотрении более подробно отдельных методов исследования все методы, применяемые для оценки внутриутробного состояния плода, можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

4. Оценка состояния плода в родах Проводится с целью ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Для этого ведется ряд обследований: аускультация сердца плода через некоторые промежутки времени, непрерывная КТГ (прямая или непрямая), определение

Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов

Лекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима

Из книги Общая гигиена автора Юрий Юрьевич Елисеев

ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА Первый (эмбриональный) период характеризуется быстрым формированием органов и систем. В этом периоде зародыш превращается в плод с органами и системами. На 1-й неделе эмбрионального развития происходит деление клеток, на 2-й неделе

Из книги Общая гигиена: конспект лекций автора Юрий Юрьевич Елисеев

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИУТРОБНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробной жизни. В течение 3 недель из пластинки, расположенной на границе головы и туловища, происходит формирование сердца со всеми его отделами. В первые 6 недель сердце состоит

Из книги Курс клинической гомеопатии автора Леон Ванье

8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного

Из книги Ходьба вместо лекарств автора Евгений Григорьевич Мильнер

21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Предлежание и выпадение ножки плода. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое

Из книги Как безопасно родить в России автора Александр Владимирович Саверский

47. Оценка состояния здоровья детей и подростков. Группы здоровья Под понятием здоровья детей и подростков следует понимать состояние полного социально-биологического и психического благополучия, гармоничное, соответствующее возрасту физическое развитие, нормальный

Из книги Читаем по ногам. О чем расскажут ваши ступни автора Ли Чен

Оценка состояния здоровья детей и подростков. Группы здоровья Состояние здоровья подрастающего поколения – важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее.Стабильно неблагоприятная тенденция

Из книги Как перестать храпеть и дать спать другим автора Юлия Сергеевна Попова

Оценка лекарства - Рассмотрим любое лекарство. По правде говоря, оно имеет только несколько важных симптомов, которые нужно запомнить. Эти симптомы характеризуют данное лекарство, их знание необходимо врачу-гомеопату. Одни из этих симптомов относятся к характерным и

Из книги Диетология: Руководство автора Коллектив авторов

Субъективная оценка состояния здоровья Не менее важное значение для самоконтроля имеют и субъективные показатели состояния организма (сон, самочувствие, настроение, желание тренироваться). Крепкий сон, хорошее самочувствие и высокая работоспособность в течение дня,

Из книги Гипертония автора Дарья Владимировна Нестерова

Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (Приложение № 5 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457) Первый этап обследования (10–14 недель беременности) Второй этап обследования (20–24 недели беременности) Третий этап

Из книги автора

Зависимость психоэмоционального состояния от внешнего вида и состояния ступней Ступни человека постоянно испытывают колоссальную нагрузку, поэтому примерно у 80 % людей имеются те или иные проблемы с ними. На состояние ступни оказывают влияние такие факторы, как общее

Из книги автора

Оценка состояния ЛОР-органов Для уточнения локализации обструкции верхних дыхательных путей проводится фиброэндоскопическое исследование носа, глотки и гортани с измерением анатомических структур глотки и выполнением пробы Мюллера (попытки вдоха при закрытой

Из книги автора

Глава 13 Оценка состояния питания В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных. Известно, что до 40 % пациентов, находящихся в стационарах, имеют

Из книги автора

Оценка 0 баллов– риск развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие несколько лет отсутствует. 1–2 балла– средний риск развития гипертонии. В ближайшие 10 лет он составляет 10–15 %. 3–5 баллов– высокий риск развития

1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, ?-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.

Еще по теме МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА:

1. Оценка состояния плода до начала регионарной аналгезии.
2. Методы изучения и оценки морально-психологического состояния
3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯУЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ
4. ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ