Всё о внематочной беременности — признаки, причины, лечение. Классификация внематочной беременности

• • Боль внизу живота у женщины

• • Головокружение

• • Обмороки

• • Рвота

Нормальная беременность развивается в полости матки, где находит пристанище, или, говоря научным языком, имплантируется, оплодотворенная яйцеклетка. Оплодотворение, слияние сперматозоида и яйцеклетки, происходит в маточной трубе. После чего клетки, начавшие деление, перемещаются в матку, где имеются все условия для развития плода.

По величине и местонахождению матки возможно установить срок беременности. Нормальное ее положение – фиксация в полости малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Около 8 см в длину и 5 см в ширину – такие размеры имеет матка, пока беременность не наступила. Когда несколько увеличена матка, то беременность уже длится 6 недель. К 8 неделе она достигает размеров женского кулака. На середине между лоном и пупком матка находится, когда беременность имеет срок 16 недель. Дно матки достигает уровня пупка на 24 неделе вынашивания, на 28 неделе – уже выше пупка. К 36 неделе дно матки фиксируется у мечевидного отростка и реберных дуг. На 40 неделю вынашивания дно матки опускается и определяется между пупком и мечевидным отростком. По величине матки и высоте ее стояния, как и по дате последней менструации, как и по дате первого движения ребенка, диагностируется 32-недельная беременность.

Но оплодотворенная яйцеклетка может и не попасть в полость матки, задержавшись в одной из маточных труб (так происходит в 95 процентах случаев внематочной беременности). Иногда — довольно редко — беременность развивается в свободной брюшной полости или яичнике.

Что делать для того, чтобы избежать внематочной беременности , как ее распознать и что необходимо предпринять в случае ее возникновения? Давайте разбираться вместе.

Общие сведения о формах внематочной беременности

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности.

Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев.

При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки.

Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Определить развитие внематочной беременности на ранних сроках довольно сложно. Тест на беременность не определяет развитие патологии. Симптомами внематочной беременности являются: кровотечение (могут быть как скудные выделения, так и теми, которые бывают во время месячных), слабость, снижение артериального давления, резкие болевые ощущения. Точно определяет локализацию плода ультразвуковое исследование. Если внематочная беременность подтверждается, то женщине назначается операция.

Нужно помнить, что после удаления внематочной беременности, очередная беременность также может развиваться не в матке. Поэтому необходимо находиться под пристальным контролем вашего гинеколога.

Несколько интересных фактов о внематочной беременности

В Российской Федерации в 2006 году проведено 46 589 операций различными доступами по поводу внематочной беременности.

В структуре материнской смертности в Российской Федерации показатель смертности при внематочной беременности составляет 6,7% процента от общего числа случаев.

По данным Центра по контролю заболеваемости в США за последние 20 лет отмечено значительное (в 5 раз) повышение распространения случаев внематочной беременности.

У негритянок и представителей национальных меньшинств риск внематочной беременности в 1,6 раза выше, чем у белых.

Повторная внематочная беременность встречается у 7-22% женщин.

В 36-80% случаев внематочная беременность является фактором, приводящим к вторичному бесплодию.

У женщин, которые ранее уже перенесли внематочную беременность, риск повторной внематочной беременности в 7-13 раз выше, чем у здоровых женщин.

Наиболее часто внематочная беременность локализуется в различных отделах маточной трубы (в 99% случаев).

Развитие внематочной беременности различной локализации

• Ампула маточной трубы (64%);
• Истмический отдел (25%);
• Фимбриальный отдел маточной трубы (9%);
• Интрамуральный отдел маточной трубы (2%);
• Яичниковая внематочная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к яичнику (0,5%);
• Шеечно-перешеечная, когда плодное яйцо прикрепляется в области шейки матки (0,4%);
• Брюшная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к органам брюшной полости или брюшине (0,1%).

В случае подозрения на прогрессирующую внематочную беременность возможны следующие ее клинические проявления:

• Задержка менструации;
• Кровянистые выделения из половых путей, мажущего, как бы «ржавого» цвета;
• Тянущие боли внизу живота, возможны боли на стороне локализации плодного яйца;
• Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез.

В случае прервавшейся трубной беременности присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения:

• слабость,
• потеря сознания,
• снижение артериального давления,
• частый слабый пульс,
• резкий болевой синдром (характерно внезапное начало боли, которая может отдавать в задний проход, поясницу, ноги; обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80% пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневыекровянистые выделения).

Эти признаки внематочной беременности обусловлены тем, что большое количество крови попадает в брюшную полость.

Определение внематочной беременности на ранних стадиях затруднено. Как видите, признаки внематочной беременности не типичны, и поэтому, женщины попадают к врачу уже тогда, когда возникают какие-либо осложнения.

Как показано в описании клинической картины прервавшейся трубной беременности, клиника этого состояния похожа на клинику апоплексии яичника, и проявляется картиной «острого живота». Больные с такими симптомами доставляются в больницу каретой скорой помощи, при этом самым главным фактором является фактор времени. Если определение внематочной беременности будет осуществлено своевременно, то в экстренном порядке будет выполнена операция. На сегодняшний день определение внематочной беременности может занять около 40 минут. Современная ультразвуковая аппаратура способна быстро и точно определить уровень «гормона беременности» – прогестерона. Итак, чем быстрее женщина будет подана в операционную, чем быстрее будет произведена лапароскопия, тем раньше будет поставлен диагноз, остановлено кровотечение и повысятся шансы сохранить маточную трубу.

Чтобы избежать потенциальных осложнений, обращайтесь к врачу сразу же, как у вас появились подозрения на беременность.

Что делать при подозрении на внематочную беременность

Прежде всего, если есть боли и кровотечение — немедленно вызвать «Скорую». До приезда врача ничего не предпринимать. Никаких обезболивающих, никаких грелок или льда на живот и никаких клизм!

В случае разрыва маточной трубы и внутреннего кровотечения жизненно необходима экстренная операция. При этом врачи вынуждены удалить поврежденную трубу, что вовсе не лишает женщину возможности забеременеть и благополучно родить (если, разумеется, вторая маточная труба сохранена).

В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности медикаментами (например, гормональными препаратами). При неосложненной внематочной беременности на трубах возможны пластические операции. При этом сохраняется не только их анатомическая целостность, но и возможность последующей беременности.

Очень важно помнить (и понимать), что не выявленная, не устраненная причина, повлекшая за собой внематочную беременность, — залог ее повторения.

Наряду с осмотром у гинеколога хорошо провести ультразвуковое исследование — трансвагинальное УЗИ с введением датчика во влагалище. Этот метод позволяет поставить диагноз уже на второй неделе беременности.

Причины внематочной беременности

• перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
• перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
• внутриматочная спираль;
• стимуляция овуляции;
• перенесенные операции на трубах;
• опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
• эндометриоз;
• генитальный инфантилизм;
• гормональная контрацепция;
• аномалии развития половых органов;
• перенесенные ранее аборты;
• применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Профилактика внематочной беременности

Прежде всего — необходимо вовремя лечить воспалительные процессы в малом тазу. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм и других патогенных микробов, чтобы поскорее от них избавиться. Это обследование вместе с вами должен пройти муж (или постоянный половой партнер).

Нужно ли лишний раз упоминать о современных методах контрацепции? Аборт по-прежнему — главный виновник внематочной беременности. Поэтому основным направлением современной медицины остается пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи, а в случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации.

Выбор, по возможности, должен падать на безоперационное медикаментозное прерывание беременности препаратом Мифегин (Мифепристон). Конечно, медикаментозные методы прерывания беременности дороже стоят, но в данной ситуации экономия на здоровье вряд ли уместна. Из классических методов предпочтителен «мини-аборт», обладающий минимальной частотой побочных явлений за счет минимальной травматизации матки и сокращения времени операции.

После оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности очень важна реабилитация, направленная на подготовку к следующей беременности. Обычно она проходит под контролем врача гинеколога или гинеколога — эндокринолога, в несколько этапов. Специалисты полагают, что лучшие сроки для новой беременности – полгода — год после операции на трубах.

Диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная беременность: задержка менструации, нагрубание молочных желез, появления молозива, тошноту, извращениe вкуса и т.д. Матка размягчается, в яичнике также образуется желтое тело беременности. То есть организм на первых этапах воспринимает это патологического состояние как норму и пытается его сохранить.

Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна.

Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.

Прежде всего прервавшуюся трубную беременность необходимо дифференцировать с апоплексией яичника и острого аппендицита.

Как правило, в случае наличия клиники «острого живота» необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).

Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием!!!

Наиболее информативными методами исследования являются:

• Ультразвуковое исследование, которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.
• Определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием.
• Чувствительность β-ХГ теста позволяет определить беременность через 10 дней после овуляции. Кривая роста ХГ при внематочной беременности нарастает патологически медленно и не соответствует степени роста его концентраций при маточной беременности.

Этот параметр в комбинации с данными ультразвукового исследования об отсутствии плодного яйца в полости матки позволяет заподозрить наличие эктопической беременности.

Окончательно диагноз подтверждается только при лапароскопии.

Лапароскопия, которая позволяет не только 100% установить диагноз, но и произвести коррекцию любой патологии.

Лечение внематочной беременности

Лечениевнематочной (трубной) беременности может быть выполнено следующим образом. Применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим доступом:

• Удаление маточной трубы (тубэктомия);
• Удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия).

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к резкому снижению количества операций лапаротомическим доступом, при котором, как правило, удалялась маточная труба.

Объем оперативного вмешательства (туботомия, тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.

При решении вопроса о сохранении маточной трубы всегда необходимо помнить о риске развития повторной внематочной беременности в этой же трубе.

После того, как было проведено лечение внематочной беременности, нужно учитывать следующие факторы:

Желание пациентки иметь беременность в будущем;

Наличие и выраженность структурных изменений в стенке трубы (труба, возможно, будет изменена так сильно, что целесообразности в ее сохранении не будет);

Повторная беременность в трубе, которая ранее уже была сохранена при внематочной беременности (при такой ситуации, вероятно, необходимо удаление трубы);

Локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы;

Выраженность спаечного процесса в малом тазу (при котором также может быть нецелесообразным сохранение трубы, поскольку риск повторной внематочной будет велик);

Внематочная беременность после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия.

Особенно важной является лапароскопическая оценка состояния другой (здоровой) маточной трубы: при неизмененной трубе риск повторной внематочной беременности — 9%, при наличии в ней патологических изменений – 52%. Необходимо проводить сальпингоскопию (осмотр маточной трубы и оценка состояния ее эпителия) во времялапароскопии для уточнения возможностей ее функционирования.

При наличии геморрагического шока (то есть очень большой кровопотери, которая является угрожающим жизни состоянием), возможно проведение только лапаротомии, удаления маточной трубы. Это является единственно возможным вариантом спасения жизни женщины.

По результатам исследований, факт разрыва маточной трубы самостоятельно не оказывает влияния на будущую фертильность (то есть способность к рождению детей).

Частота наступления беременности у женщин с единственной маточной трубой после проведения реконструктивно-пластических операций, то есть при наличии ее удовлетворительного состояния, равна частоте наступления маточной беременности у женщин с обеими маточными трубами через 2 года наблюдения.

Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопиядля оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе.

Таким образом, в каждом случае вопрос о выборе объема оперативного вмешательства решается индивидуально с учетом всех вышеизложенных факто

Реабилитация после внематочной беременности

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции.

К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.

Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы:

• переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
• низкочастотный ультразвук,
• токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
• низкоинтенсивную лазерную терапию,
• электростимуляцию маточных труб;
• УВЧ-терапия,
• электрофорез цинка, лидазы,
• ультразвук в импульсном режиме.

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Техника операции при трубной беременности

Внематочная беременность любой локализации является жизненным показанием к неотложной операции. Оперировать больных по поводу внематочной беременности следует в момент установления диагноза.

Наиболее часто внематочная беременность локализуется в маточной трубе.

Операция сальпингэктомии при трубной беременности в незапущенных случаях обычно несложная и заключается в иссечении маточной трубы. При только что нарушенной внематочной, в том числе и трубной, беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную необходимо оперировать в порядке неотложной помощи, следует лишь катетером выпустить мочу, произвести самые необходимые анализы, определить группу крови и ее резус-принадлежность.

Для выполнения операции делают лапаротомию по Пфанненштилю. Но если есть основания предполагать, что операция будет технически сложной, например при нагноившейся или внутрибрюшинной беременности, следует вскрывать брюшную полость срединным разрезом, создавая лучший доступ к органам брюшной полости. Операционную рану расширяют ранорасширителем.

Введя в прямокишечно-маточное углубление руку, обычно без особых затруднений отыскивают беременную трубу и выводят ее в рану (рисунок а: 1 — сальник; 2 — яичник; 3 — связка, подвешивающая яичник; 4 — место разрушения стенки маточной трубы ворсинками хориона). Брыжейку маточной трубы пережимают зажимом Кохера или Микулича и перерезают ножницами (рисунок б); маточный конец трубы состригают у рога матки (рисунок в).

На рог матки накладывают один, а иногда и два узловатых кетгутовых шва (рисунок г).

При ампулярной трубной беременности, особенно в стадии трубного аборта, можно и нужно осторожно и тщательно удалить плодное яйцо, кровоточащие сосуды перевязать тонким кетгутом, а трубу оставить для сохранения детородной функции.

Некоторые хирурги удаляют плодное яйцо из маточной трубы через разрез в ее стенке; целость трубы в этих случаях восстанавливают узловатыми кетгутовыми швами или с помощью аппарата для сосудистого шва. Разрез следует сделать в месте расположения плодного яйца, где труба имеет наибольший диаметр. Разрезать трубу следует поперек (рисунок д).

При этом восстановить целость трубы не представляет трудности. Главное, чтобы перед наложением швов не было кровотечения в полость трубы. Если оно все-таки есть, необходимо провести тщательный гемостаз с помощью тонких коротких круглых игл и тончайшего кетгута № 0 или № 00. Первый ряд узловатых швов накладывают через все слои, прокалывая их не более чем в 2 мм от краев раны, которые должны быть обязательно вывернуты наружу. Второй ряд серо-серозных швов, которым тщательно закрывают всю линию соединения краев раны, может быть непрерывным (рисунок е).

Во всех случаях трубной беременности гинеколог должен приложить усилия к тому, чтобы сохранить трубу, если это не противоречит желанию самой больной.

Перед зашиванием операционной раны из брюшной полости удаляют салфетки, которыми ограждали кишечник, и сгустки крови. Жидкую кровь удобнее и быстрее удалять электроотсосом, а если его нет, следует опустить ножной конец операционного стола, чтобы кровь стекла в прямокишечно-маточное углубление, и вычерпать ее ложкой или выбрать марлевыми салфетками.

Если брюшная полость инфицирована (нагноившаяся внематочная беременность), в прямокишечно-маточное углубление вводят трубчатый дренаж, который выводят через операционную рану или через отверстие в задней части свода влагалища; целесообразно оставить в операционной ране микроирригатор. Операционную рану зашивают обычно послойно и покрывают стерильной повязкой.

Основными моментами операции при только что нарушенной трубной беременности после вскрытия брюшной полости являются следующие:

• выведение маточной трубы с имплантированным в ней плодным яйцом в операционную рану;
• иссечение маточной трубы после пережатия ее брыжейки зажимом Кохера, замена зажима лигатурой и наложение узловатого кетгутового шва на рог матки;
• перитонизация;
• ревизия органов малого таза;
• зашивание операционной раны.

Техника операции при яичниковой беременности

Если плодное яйцо имплантировалось на яичнике, необходимо, удалив ткани плодного яйца, внимательно осмотреть яичник, резецировать только его разрушенные части, а дефект зашить непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Накладывать швы на яичник следует обкалывающей иглой (не режущей!) и размоченным в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида тонким кетгутом № 0 или № 00, при завязывании нити следует затягивать очень осторожно, так как рыхлые ломкие ткани его легко прорезаются швами. Точно так же следует поступать и при апоплексии яичника. Главное при этом - тщательная остановка кровотечения из сосудов яичника наложением тонких кетгутовых швов, а не удаление яичника.

Основными этапами операции при яичниковой беременности являются следующие:

• разведение краев операционной раны ранорасширителем;
• выведение яичника с имплантированным в нем плодным яйцом в операционную рану;
• резекция яичника и ушивание дефекта непрерывным или узловатыми кетгутовыми швами;
• удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови;
• ревизия органов малого таза;
• зашивание операционной раны.

Техника операции при беременности в рудиментарном роге матки

При имплантации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция заключается в его удалении. Операцию производят, как только установлен диагноз беременности в рудиментарном роге. Разрыв последнего может сопровождаться очень сильным кровотечением, но кровотечения может и не быть. Рог матки с имплантированным плодным яйцом выводят из брюшной полости, а если это затруднительно, его выводят в операционную рану и на зажимах Кохера перерезают брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника; затем рассекают листки широкой связки матки, после чего рассекают соединительнотканный мостик между рудиментарным и вторым рогом матки. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, зажимы заменяют лигатурами.

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, которым круглую связку матки соответствующей стороны подшивают к заднему листку широкой связки и краю матки так, чтобы полностью закрыть раневые поверхности.

Если имеются специальные показания для удаления яичника, то следует хорошо оттянуть рудиментарный рог в противоположную сторону, чтобы натянулась связка, подвешивающая яичник. При этом мочеточник обычно остается на задней стенке таза и наложение зажима Кохера на связку не представляет опасности. Зажим заменяют лигатурой и культю перитонизируют с помощью круглой связки матки.

Основными моментами операции при беременности в рудиментарном роге матки после вскрытия брюшной полости являются следующие:

• разведение краев операционной раны ранорасширителем;
• выведение рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой в операционную рану;
• иссечение рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой после пережатия зажимом Кохера, замена зажима лигатурой и наложение узловатого кетгутового шва на матку;
• перитонизация;
• удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови;
• ревизия органов малого таза;
• зашивание операционной раны.

Техника операции при брюшной беременности

При имплантации плодного яйца на брюшине прямокишечно-маточного углубления, широкой связке матки, брыжейке кишки, на сальнике плодное яйцо следует по возможности удалить. При большом сроке беременности - определить, к какому органу прикреплено плодное яйцо, какие сосуды расположены вблизи от него. Следует помнить, что иногда при отделении плаценты может возникнуть смертельное кровотечение. Поэтому не следует пытаться отделять плаценту, прикрепленную к вышеперечисленным органам.

После удаления плода производят тампонаду плодовместилища и рану оставляют частично открытой. Со временем плацента постепенно отделяется самопроизвольно, при этом очень часто происходит нагноение. Однако все-таки в большинстве случаев плодное яйцо удается удалить полностью.

Если лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки возможно лишь частично (крупные сосуды должны быть обязательно перевязаны!), последнюю следует тщательно и плотно затампонировать. После ослизнения тампона, на 2-3-й день, можно удалить бинт, заполняющий марлевый мешок, а затем, на 3-4-й или даже на 5-6-й день, и сам мешок.

Основными этапами операции при брюшной беременности являются следующие:

• нахождение места имплантации плодного яйца;
• выделение его из сращений с сальником, кишками и другими органами, а также се стенками таза;
• удаление плодного яйца и гемостаз в тканях плацентарной площадки, а при невозможности удаления плаценты - тугая тампонада по Микуличу;
• туалет брюшной полости;
• зашивание операционной раны наглухо или частично, если оставлен тампон.

Беременность называется внематочной, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в фаллопиевой трубе, яичнике, брюшной полости или шейке матки. Выносить и родить ребенка в таком случае невозможно, кроме того, патология представляет опасность для здоровья и жизни самой женщины. Поэтому важно как можно раньше обнаружить симптомы внематочной беременности, провести диагностику и лечение.

Выраженность признаков может быть различной. Иногда женщины уже на ранних сроках определяют у себя проявления патологии. Но бывают ситуации, когда о внематочном закреплении плодного яйца становится известно после резкого ухудшения самочувствия и вызова бригады скорой помощи.

Но существует несколько признаков, которые могут свидетельствовать о внематочном закреплении эмбриона:

• Часто тест срабатывает позже, чем при нормальной беременности. Это связано с тем, что концентрация ХГЧ повышается медленно. При внематочном расположении эмбриона сроки диагностики смещаются на 2-3 дня по сравнению с нормальными.
• После первого дня задержки вторая полоска теста проявляется . Это также объясняется медленным ростом уровня ХГЧ в моче.

Если специалист подозревает развитие внематочной беременности, назначаются следующие исследования:

1. Лабораторный анализ крови на ХГЧ . Хорионический гонадотропин человека в крови возрастает более динамично, чем в моче. Поэтому подтвердить беременность таким способом можно на более ранних сроках: на 5-6 день после оплодотворения. Чтобы выяснить, является ли она внематочной, необходимо сравнить данные нескольких исследований. При нормальной беременности уровень ХГЧ возрастает вдвое каждые 2 дня, при патологической изменения незначительные.
2. Трансвагинальное УЗИ . С помощью ультразвукового исследования положение эмбриона иногда можно определить с 3 недели беременности, но чаще всего оно обнаруживается только к 4-5. Если у врача есть подозрения на внематочную беременность, но плодное яйцо не видно (его размеры крайне малы), то назначается повторное обследование или проводится госпитализация женщины для того, чтобы она находилась под постоянным врачебным контролем. Трансвагинальное УЗИ – наиболее достоверный метод диагностики внематочной беременности, но и он в 10% случаев дает ошибку: плодное яйцо рассматривается как сгусток крови или жидкости. Поэтому обследование всегда проводится в сочетании с анализом крови на ХГЧ.
3. . Процедура проводится как диагностическая только по показаниям: когда есть серьезные подозрения на внематочную беременность (симптомы, динамика ХГЧ), но подтвердить его при помощи УЗИ не удается. Лапароскопическая операция проводится под наркозом, при помощи специальных инструментов выполняются небольшие проколы, куда вводится трубка с камерой и светом, и врач осматривает органы через изображение на мониторе. Если обнаруживается внематочная беременность, то сразу же выполняются лечебные мероприятия (удаление плодного яйца и др.).

Симптомы

Так как протекает внематочная беременность по-разному, специфические симптомы могут проявляться постепенно, с запозданием или вовсе отсутствовать до развития экстренного состояния (с кровотечением, разрывом фаллопиевой трубы и т.д.). Поэтому надеяться только на ухудшение самочувствия не стоит, необходимо параллельно проводить диагностические процедуры: определение ХГЧ, УЗИ.

Первые симптомы внематочной беременности совпадают с таковыми у обычной: , появляется общая слабость, сонливость, набухают молочные железы. Патологическая имплантация вначале ничем себя не проявляет. Женщина также может переживать : тошноту, рвоту, головокружения.

На этом этапе определить внематочную беременность иногда можно с помощью теста на уровень ХГЧ в моче. Как уже было отмечено выше, в данном случае его результаты могут запаздывать на несколько дней, так как гормон вырабатывается медленнее, чем обычно. Поэтому если женщина отмечает у себя признаки беременности, но тест выдает отрицательный результат, вероятно, плодное яйцо закрепилось за пределами матки.

Внематочная беременность на ранних сроках имеет такие же симптомы, как и обычная, но их характер несколько отличается:

• . Симптомы внематочной беременности до задержки менструации – мажущие выделения или небольшие кровотечения. При имплантации эмбриона в стенку матки они кратковременны, длятся несколько часов. Но если он закрепился за ее пределами, этот симптом будет более интенсивным и продолжительным.
• . Часто такие ощущения возникают внизу живота. При нормальной беременности они тянущие, развиваются из-за повышенного тонуса матки. При внематочной сопровождают процесс имплантации и развития эмбриона, могут быть локализованы в разных областях - там, где прикрепилось оплодотворенное яйцо. Позже боль распространяется на весь живот. Ее интенсивность постоянно нарастает - от едва заметной вначале, до резкой, схваткообразной через несколько дней.
• Общее недомогание . Нормальная беременность на ранних сроках может сопровождаться снижением работоспособности, повышенной сонливостью, усталостью. При внематочной все эти симптомы выражены сильнее, кроме того развиваются головокружения, обмороки.
• Токсикоз . Тошнота и рвота часто сопровождают нормальную беременность. При патологическом состоянии эти проявления более выраженные, усиливаются с каждым днем.

На более поздних сроках симптомы внематочной беременности нарастают быстрее, а в критической ситуации – стремительно. У женщины резко снижается артериальное давление, часты головокружения, температура тела повышается. Иногда наблюдаются признаки анемии из-за снижения уровня гемоглобина.

Если происходит разрыв маточной трубы и развивается внутреннее кровотечение, то это проявляется очень сильными болями, шоковым состоянием, потерей сознания. Требуется срочная медицинская помощь.

Для каждого типа патологического закрепления плодного яйца существуют характерные симптомы:

• Трубная внематочная беременность проявляется болями с левой или правой стороны, в зависимости от того, где произошла имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Если она закрепилась в широкой ампульной части, то симптом появляется на 8 неделе, если в узкой (в перешейке) – то на 5-6. Боль усиливается во время ходьбы, поворотов туловища, резких движений.
• Яичниковая внематочная беременность долгое время не проявляется никакими патологическими симптомами. Это объясняется тем, что фолликул может растягиваться под размеры эмбриона. Но когда достигнут предел эластичности, появляется сильная точечная боль внизу живота, постепенно она распространяется на поясницу и область толстого кишечника. Дефекация становится болезненной. Приступ длится от нескольких минут до часов и сопровождается головокружением, предобморочным состоянием.
• Шеечная и шеечно-перешеечная внематочная беременность протекает без болей. На первый план выходят кровянистые выделения - от мажущих до обильных, профузных, представляющих угрозу для жизни. Из-за увеличения размеров шейки матки развиваются нарушения мочеиспускания (например, частые позывы).
• Внематочная беременность в брюшной полости на ранних сроках имеет симптомы, ни чем не отличающиеся от таковых при обычной. Но по мере увеличения эмбриона появляются нарушения функций желудочно-кишечного тракта (запор, диарея, тошнота, рвота), признаки «острого живота» (резкая боль, вздутие, обморок).

Что такое внематочная беременность и какие симптомы для нее характерны? При этой патологии оплодотворенная яйцеклетка закрепляется за пределами матки: чаще всего в фаллопиевой трубе, реже в яичнике, брюшной полости, области шейки.

Определить внематочную беременность можно с 4-6 недели при помощи анализа крови на ХГЧ и УЗИ. Симптомы на ранних сроках практически такие же, как при обычной беременности, но постепенно они становятся более выраженными и специфическими (локализация и интенсивность боли, кровотечения, нарушения в работе других органов).

Полезное видео о симптомах внематочной беременности

Внематочная беременность подразумевает под собой такую патологию течения беременности, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в области вне пределов полости матки, где это в нормальном случае ее течения происходит. Внематочная беременность, симптомы которой проявляются аналогично обычному варианту течения беременности, является состоянием, при котором медицинская помощь должна быть оказана пациентке в неотложном порядке ввиду актуальности риска летального исхода на почве осложнений, этой патологии сопутствующих.

Общее описание

Нормальная беременность заключается в оплодотворении сперматозоидом яйцеклетки, что происходит в маточной трубе, после чего зигота (то есть диплоидная клетка, включающая в себя двойной хромосомный набор и образованная, соответственно, при слиянии сперматозоида и яйцеклетки) направляется в полость матки. В матке происходит дальнейшее ее развитие, именно в ее условиях это становится возможным, в частности и за счет того, что здесь для этого достаточно места. А вот если беременность внематочная, то зигота не попадает в полость матки, происходит или ее прикрепление к трубе, или выталкивание ее оттуда, из-за чего она продвигается в обратном направлении. В результате происходит или ее прикрепление к яичнику, или прикрепление к области брюшины.

Учитывая тот факт, что в любой из перечисленных сред, за исключением матки, условий для последующего развития эмбриона нет, то беременность, можно сказать, обречена. В этом случае ворсины хориона (ворсинки, полностью окружающие плодное яйцо) прорастают в ткани органа, к этому не приспособленные, из-за чего происходит их повреждение, и последующее кровотечение (оно происходит в брюшную полость).

Внематочная беременность – патология, диагностируемая в 2% из общего числа беременностей. В соответствии с тем, где конкретно сосредотачивается внематочная беременность, определяют такие ее разновидности, как трубная беременность, брюшная или яичниковая беременность, а также беременность, протекающая в области рудиментарного рога матки. Беременность в рудиментарном роге матки происходит крайне редко, а вот трубная беременность диагностируется в подавляющем большинстве случаев – на нее приходится порядка 98% внематочных беременностей. Также допускается и такой вариант внематочной беременности, как гетеротопическая беременность, при которой плодных яйца два, при этом одно из них локализуется в матке, а другое – за ее пределами.

Если останавливаться на статистических данных по рассматриваемой нами патологии, то можно выделить, что в рамках последнего десятилетия частота ее возникновения увеличилась в два, а то и в три раза. По данным стран, позиционируемым как индустриально развитые, например, можно определить актуальность этого явления по 1000 беременностей для 12-14 из них. Если эта патология не будет своевременно диагностирована, то она не только приведет к состоянию «острого живота», но и может привести к летальному исходу.

Уже отмеченная трубная внематочная беременность, если рассматривать ее еще несколько подробнее, порядка в 60-95% случаев сосредотачивается в ампулярном отделе маточной трубы, примерно в 15% - в отделе истмическом, и в 1-3% - в отделе интерстициальном (или иначе – в отделе интрамуральном). На яичниковую беременность приходится примерно 0,4% случаев внематочной беременности, на беременность, протекающую в среде шейки матки – 0,01% случаев.

Причины патологии

Примерно в 30-50% случаев причины, спровоцировавшие внематочную беременность, определить невозможно. Между тем, существуют некоторые факторы риска, которые могут привести к подобному исходу, вкратце они выглядят следующим образом:

• предшествующее беременности хирургическое вмешательство в брюшную полость;
• особенности контрацепции (гормональное воздействие в частности);
• опухолевые патологии матки и придатков;
• гормональная недостаточность, гормональный сбой;
• расстройство транспортной функции, актуальное для маточных труб;
• те или иные формы аномалий, поражающие половые органы;
• особенности образа жизни (вредные привычки, зависимости, перегрузки различного типа).

В качестве основной причины внематочной беременности рассматривается замедленность продвижения по маточной трубе плодного яйца или яйцеклетки, а также повышенная степень активности трофобласта (наружного слоя клеток зародыша в рамках одной из стадий развития, точнее – стадии бластоцисты).

Нарушение нормального процесса миграции яйцеклетки вдоль хода маточной трубы может обуславливаться воспалительными процессами, актуальными для области придатков, а также уже отмеченным предшествующим перенесением операций, проводимых в среде органов брюшной полости, в особенности, если речь здесь идет об операциях на маточных трубах. В последнем случае следствием оперативного вмешательства становятся характерные структурные образования (которые наверняка известны читателю как спайки), а также функциональные изменения, нарушающие функции маточных труб за счет изменения их сократительной способности.

Помимо этого, внематочная беременность достаточно часто диагностируется у пациенток, прошедших ранее процедуру ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), за счет чего можно предположить, насколько велика роль гормональных нарушений при рассмотрении причин, провоцирующих развитие внематочной беременности. При введении препаратов, основу которых составляет прогестерон, оказывается замедляющее воздействие на перистальтику маточных труб, что обуславливает последующую предрасположенность плодного яйца к имплантации до момента его попадания в полость матки. В качестве факторов, провоцирующих нарушение перистальтики труб рассматриваются следующие: внутриматочные контрацептивные средства, актуальные заболевания эндокринной системы (надпочечники, щитовидная железа), длительная лактация, .

Генитальный инфантилизм также является одной из основных причин, на фоне которых развивается внематочная беременность. Под генитальным инфантилизмом понимается в частности такая особенность маточных труб, как их удлиненность и извитость в сочетании с вышеотмеченным предрасполагающим фактором в виде замедленной перистальтики.

Эктопическая беременность, которая обобщает под таким своим определением как внематочную беременность, так и беременность маточную, но протекающую при условии нетипичной имплантации плодного яйца, в особенности часто развивается на фоне опухолей и опухолевидного типа образований, сосредотачиваемых в области малого таза. В этом случае речь идет о таких патологиях как , опухоли яичника и пр. На их фоне происходит сдавление маточных труб, что и обуславливает риск развития эктопической беременности. На практике отмечены такие случаи, при которых из яичника женская гамета (половая клетка) направляется к маточной трубе с противоположной стороны, за счет чего ей приходится преодолевать большее расстояние, в качестве доказательства такого процесса выступает появление желтого тела в яичнике с той стороны, которая является противоположной в течении трубной беременности.

При внедрении ворсинок хориона в маточную трубу, что сопровождается выработкой протеолитических ферментов, обуславливается последующее ее расплавление, постепенно она истончается, после чего разрушается, что сопровождается вскрытием кровеносных сосудов (т.е. их стенок). Из-за развития и постепенного роста в трубе плодного яйца трубная беременность за счет такого ее прогрессирования в основном самопроизвольно прерывается на сроке 6-8 недели. Таким образом, происходит трубный аборт, в рамках которого актуальность приобретает процесс отслоения от трубной стенки плодного яйца. Разрыв трубы происходит несколько реже.

Еще более редким исходом в течении трубной внематочной беременности становится гибель зародыша и последующая его резорбция (рассасывание), этому сопутствует последующее образование или гематосальпинкса. Если же речь идет о полном варианте трубного аборта, сопровождающегося, соответственно, полным выходом плодного яйца в брюшную полость, то в этом случае оно, как правило, подлежит последующей гибели, после чего происходит его обызвествление и затем уже мумификация в данной среде.

Что касается брюшной или яичниковой беременности, то эти ее варианты развиваются после того как произошло оплодотворение яйцеклетки, вслед за ее выходом из яичника. Между тем, преимущественно оба этих варианта внематочной беременности сопоставляются с вторичным процессом имплантации жизнеспособного зародыша, попадание которого произошло на поверхность сальника, печени или брюшины малого таза в результате трубного аборта.

Шеечная беременность сопровождается первичной имплантацией плодного яйца в среду цервикального канала или же после того как он оказался вне пределов матки вместе с ворсинами хориона.

На грани казуистики воспринимаются описанные на практике случаи, в рамках которых внематочная беременность вынашивалась (в этом случае она, как правило, брюшная), после чего плод извлекался методом чревосечения. Прикрепление плаценты в таком случае происходило или к печени, или к сальнику, и, как читатель может понять, сама беременность в таких случаях может быть допустима, несмотря на условия ее течения.

«Острый живот» развивается по причине самопроизвольного прерывания трубной беременности, что происходит аналогично трубному аборту, а также как было ранее указано, по причине разрыва трубы.

Прервавшаяся внематочная беременность

Трубная беременность может быть прогрессирующей или прервавшейся. Для начала мы остановимся на последнем варианте, то есть на прервавшейся внематочной беременности, которая, в свою очередь, может протекать по типу трубного аборта или же по типу разрыва трубы.

Внематочная беременность по типу трубного аборта

Развитие клинической картины трубного аборта происходит длительным образом, определяется она вероятными и сомнительными признаками, указывающими обычно на беременность. Так, в качестве сомнительных признаков рассматриваются такие проявления как тошнота и рвота, слабость и сонливость, измененное состояние вкусовых и обонятельных ощущений. Что касается вероятных признаков беременности, то под ними понимаются такие проявления как задержка менструации и измененное состояние молочных желез (их нагрубание в частности). Эти две группы признаков параллельно сочетаются с симптоматикой, указывающей на прерывание беременности.

Задержка менструации (отмечаемая в основном в период 2-3 недели) может сопровождаться появлением у пациенток жалоб на боли внизу живота, боли эти имеют схваткообразный характер. Помимо этого отмечается и распространение такой болезненности к прямой кишке, из половых путей появляются темные кровянистые выделения, скудные в объеме. Указанные выделения обуславливаются подвергшейся изменениям слизистой матки, произошедшим на фоне прерывания беременности. В некоторых случаях указанная задержка менструации не отмечается женщиной, при этом дни менструации сопровождаются появлением скудных кровяных выделений. Что касается возникающих болевых ощущений, то они объясняются тем, что происходит интенсивное сокращение маточной трубы, на фоне чего, в свою очередь, происходит либо частичное, либо полное отслоение от нее плодного яйца. Кровь в этом случае истекает в брюшную полость от маточной трубы.

При небольшой внутрибрюшной кровопотере состояние пациенток практически не изменяется, болезненность если и возникает, то имеет незначительный и ноющий характер проявления. Более того, в некоторых случаях симптомы проявляются настолько скудно, что диагностировать патологию бывает достаточно трудно лишь только на их основании.

Картина патологии изменяется в том случае, если в брюшную полость попало 500 и более миллилитров крови. Этому сопутствует возникновение выраженной в характере собственного проявления болезненности, распространяющейся к области правого подреберья, к правой стороне ключицы и к межлопаточной области. В качестве дополнительных симптомов допускается головокружение, слабость, рвота и предобморочное состояние.

Самый точный метод диагностики для данного случая патологической беременности – лапароскопия, за счет которой определяется возможность проведения визуальной оценки общего состояния, актуального для органов малого таза, включая и возможность оценки состояния маточных труб.

Внематочная беременность по типу разрыва трубы

В основном такая беременность развивается в период 6-10 недель беременности. Проявления симптоматики достаточно интенсивны в характере интенсивности, причиной тому служит острая форма внутрибрюшного кровотечения, на фоне чего каких-либо затруднений в ходе диагностирования состояния пациенток не возникает.

При относительно благополучном общем состоянии появляются болевые ощущения внизу живота, в основном со стороны той трубы, к которой непосредственным образом относится беременность. Такая болезненность склонна к распространению к правой ключице, к прямой кишке, в некоторых случаях отмечается жидкий стул, появляются ложные позывы к дефекации (определяемые также как тенезмы).

Помимо этого отмечается внезапная слабость, вслед за которой происходит потеря сознания, а если кровопотеря оказалась значительной, то у пациенток развивается геморрагический шок. Состояние пациенток характеризуется общей их заторможенностью и апатичностью, кожа бледна, бледность отмечается и за слизистыми, появляется одышка и холодный пот. Давление снижается, пульс учащается, отмечается вздутие живота и выраженная напряженность со стороны нижних его отделов, прощупывание области определяет резкую болезненность, а также симптоматику, указывающую на общую раздраженность брюшины. При простукивании отлогих участков живота отмечается приглушение звука, что имеет определенную значимость в диагностике, граница приглушенности смещается соответственно изменению занимаемого положения тела. В процессе гинекологического исследования отмечается синюшность слизистой влагалища, при этом кровяные выделения со стороны цервикального канала зачастую не появляются.

Дополнительное (бимануальное) исследование позволяет выявить чрезмерную подвижность размягченной увеличенной матки (что определяется в качестве симптома «плавающей матки»), при этом смещения шейки матки сопровождаются болезненностью, болезненность возникает в выраженном варианте проявления и со стороны заднего влагалищного свода. На основании четкости картины рассматриваемого патологического состояния, дополнительных мер исследования для диагностирования патологии беременности в таком случае не требуется.

Прогрессирующая внематочная беременность

Профилактика развития трубного аборта или разрыва трубы основывается в наибольшей степени на реализации принципов своевременной диагностики, а также терапии, направленной в адрес прогрессирующей беременности. Состояние это не сопровождается клиникой, актуальной для «острого живота». По своей сути прогрессирующая беременность – это внематочная беременность на ранних сроках, протекающая аналогично обычной беременности. Иными словами, симптомы внематочной беременности соответствуют маточной беременности, симптомы аналогичных друг другу вариантов мы выделим ниже.

Прежде всего, отметим, что здесь также актуальны вероятные и сомнительные признаки беременности, их мы рассматривали выше, это нагрубание молочных желез, измененное состояние обоняния, задержка менструации и пр.

Двуручный влагалищно-абдоминальный метод исследования, между тем, позволяет определить несоответствие срокам беременности размеров матки, в некоторых случаях выявляется образование веретенообразного типа эластичной или мягкой консистенции, сосредоточенное в рамках области придатков, при прощупывании (пальпации) отмечается его болезненность. Маточная труба на раннем сроке беременности увеличена незначительным образом, из-за чего определить такое ее состояние не удается.

Что касается особенностей диагностирования, то при прогрессирующей трубной беременности в особенности важная роль отводится УЗИ, лапароскопии и исследованию крови на выявление уровня ХГ.

Тест при внематочной беременности

Закономерным интересом со стороны женщин, интересующихся вопросами, касающимися внематочной беременности, пользуется вопрос о том, показывает ли тест внематочную беременность. Ответ на этот вопрос не только положительный, но и несколько тупиковый.

Дело в том, что при внематочной беременности тест, конечно, может показать ее так, как на тестах она обычно отображается, но в этом и вся суть, ведь делает он это точно также как и если бы речь шла об обычной беременности. Кроме того, тесты на определение беременности разрабатываются так, что за их счет есть возможность определить беременность на раннем сроке, однако если развитие плода происходит вне матки, то эффект от процедуры их проведения может быть отрицательным по части выявления беременности вне зависимости от срока и общей картины патологии. То есть, используя тест, женщина может не увидеть на нем результата (дополнительной полоски), указывающей на беременность. Поэтому важно учитывать, что при наличии симптомов и при отсутствии положительного результата теста на беременность, нельзя однозначно говорить о том, что ее нет, как, собственно, и о том, что она есть.

Учитывая это, разница может быть определена только, как минимум, за счет проведения УЗИ. УЗИ же в случае с внематочной беременности, но при положительном тесте и симптоматике, свойственной беременности, обнаружит не что иное, как отсутствие плодного яйца в матке. Уже на основании этого могут быть произведены дополнительные манипуляции по части диагностирования актуального состояния пациентки, за счет чего патология может быть выявлена на ранних сроках ее течения.

Внематочная беременность определяется со второй недели предполагаемой беременности, что допускается за счет введения во влагалище датчика УЗИ. Вслед за этим назначается лапароскопия (наиболее достоверный и информативный метод) или ХГЧ – при внематочной беременности этот гормональный анализ крови при высоком уровне концентрации гормонов и при отсутствии плодного яйца при проведении УЗИ, соответственно, позволяет диагностировать рассматриваемую нами патологию.

Диагностика

При рассмотрении основных методов, применяемых в диагностировании внематочной беременности, становится понятно, как они действуют и в чем заключается принцип выявления патологического течения беременности. Самодиагностика же в данном случае – весьма волнительный для женщины вопрос при условии возможного наступления беременности как таковой и в частности при появлении примерной симптоматики, дающей повод предполагать ее актуальность. Учитывая это, закономерным является вопрос относительно выявления возможной патологии беременности до похода к врачу, чьи диагностические методы помогают в дальнейшем достоверно определить, «что к чему».

Конечно, поставить себе диагноз самостоятельно в данной ситуации может быть довольно трудно, но учитывая определенные моменты, сопутствующие предполагаемой беременности, можно предположить неладное. В принципе, ничего нового мы для вас не определим в данном пункте, а лишь подчеркнем те симптомы внематочной беременности, на которые в обязательном порядке следует обратить внимание и принять соответствующие меры.

Так, в соответствии с заявленным сходством симптоматики внематочной беременности с симптоматикой нормально развивающейся беременности, у женщины все также будет отмечаться задержка менструации. Между тем, периодически, вне рамок цикла, при внематочной беременности появляются кровянистые выделения из половых путей. Этот симптом может указывать не только на то, что для женщины актуальна интересующая нас патология беременности, но и на то, что беременность прекратилась как таковая.

Первые признаки внематочной беременности в некоторых случаях могут отличаться от тех признаков, которые сопутствуют течению нормальной беременности. Так, например, при патологии беременности допускается возможность появления менструации, сопровождающейся скудностью выделений, что отличает их от обычного объема выделений в этот период. Также может появиться уже отмеченная болезненность в области низа живота. Комбинация этих двух признаков, пусть даже в незначительной, на первый взгляд, картине их проявления, требует немедленного обращения к врачу. В случае подозрения на внематочную беременность, последующее наблюдение производится в условиях стационара. Важно отметить, что отказываться от этого условия не стоит, ведь именно здесь можно определить, где имплантировался зародыш, а также своевременно принять меры на месте по щадящему прерыванию патологической беременности.

Лечение

Лечение внематочной беременности не так давно было возможным лишь посредством радикального оперативного вмешательства, подразумевающего под собой необходимость в удалении той маточной трубы, в которой закрепилась оплодотворенная яйцеклетка и стала развиваться беременность. В этом случае в обязательном порядке вскрывалась брюшная полость (лапаротомия) для последующих манипуляций в данном направлении.

Сейчас же, за счет стремительного развития медицины, лапароскопия сводится к более щадящему оперативному вмешательству. На основании применяемого в его рамках воздействия, доступ к внутренним органам, требующим в данном случае вмешательства, обеспечивается через находящиеся в брюшной стенке точки. В соответствии с возможным в таком варианте вмешательстве, лапароскопия позволяет удалить маточную трубу или плодное яйцо, но таким образом, что эта процедура не обусловит последующее повреждение маточных труб. Соответственно, будет сохранена их целостность, что определяет куда более положительные прогнозы для дальнейших шансов на зачатие и нормальную беременность. При выявлении внематочной беременности на ранних сроках можно исключить необходимость оперативного вмешательства, ограничиваясь курсом химиотерапии. При ее применении развитие плодного яйца прекращается, впоследствии оно попросту рассасывается.

Беременность после внематочной беременности

После того как было произведено соответствующее освобождение от патологической беременности следует мониторинг в сочетании с так называемой «выжидательной тактикой». В ситуации, с повреждением или с удалением только одной из труб, определяются достаточно высокие шансы на наступление в дальнейшем беременности. Между тем, снижение шансов достигается за счет не устраненной причины, спровоцировавшей изначально патологию (например, воспаление или инфекционный процесс), потому в обязательном порядке следует заняться ее устранением. При одной здоровой маточной трубе вполне допускается возможность наступления беременности и вынашивания ребенка. Шесть женщин из десяти уже через 18 месяцев беременеют повторно.

В целом же, если останавливаться на том, сколько ждать наступления подходящего времени для повторной беременности после внематочной, можно определить минимальный срок в три месяца для такой попытки. Если результатом особенностей течения патологической беременности стало серьезное хирургическое вмешательство, то тактика выжидания увеличивается до 6 месяцев. Использование в лечении метотрексата требует выдержки во времени в рамках трех циклов для следующей беременности – именно тогда данный препарат полностью выводится из организма.

Что касается шансов на повторение сценария, обуславливающего внематочную беременность, то после предшествующего ее перенесения они практически аналогичны шансам первичного развития данной патологии. Прогноз по внематочной беременности и по ее последствиям в частности имеет достаточно размытый характер, здесь все зависит от особенностей организма каждой конкретной пациентки, а также от сопутствующих течению патологии обстоятельств.

При повторной беременности следует как можно раньше посетить врача, который, в свою очередь, направит на УЗИ для того чтобы убедиться в том, что на этот раз развитие эмбриона происходит должным образом. Вне зависимости от обстоятельств и интенсивности проявлений, следует помнить, что внематочная беременность может не только обусловить ряд различных проблем, связанных с репродуктивной системой (бесплодие и пр.) и со здоровьем в целом, но и определить существенный риск наступления летального исхода на почве развития соответствующих осложнений. Разрыв маточной трубы с сопутствующим кровотечением требует обязательной госпитализации.

Отек головного мозга – опасное состояние, характеризующееся чрезмерным скоплением экссудата в тканях органа. Как следствие, постепенно увеличивается его объем и растёт внутричерепное давление. Все это приводит к нарушению обращения крови в органе и к отмиранию его клеток.

Внематочная беременность, что это такое?

Внематочная беременность это такая беременность, при которой плодное яйцо начинает свое развитие не в полости матки, а за её пределами. Чаще всего зародыш развивается в маточной трубе, намного реже встречается брюшная и яичниковая беременности. Бывают и совсем экзотические варианты расположения плода, например, в шейке матки или в маточной связке, суть одна, зародыш прикрепляется в не приспособленном для вынашивания месте, а матка при внематочной беременности остается пустой.

Как получается внематочная беременность?

Овуляция , выход готовой к оплодотворению яйцеклетки, происходит обычно в середине менструального цикла. Затем яйцеклетка подхватывается маточной трубой, и нежными ворсинками её слизистой оболочки, перистальтическими движениями самой трубы, током жидкости направляется в полость матки. Это долгий путь, обычно занимающий около недели.

За это время яйцеклетка оплодотворяется, превращается в зиготу, и совершает первые деления. Как правило, к концу менструального цикла эмбрион уже достигает полости матки и имплантируется (погружается) в эндометрий. Если по какой-то причине достигнуть полости матки к этому сроку не удается, будущий ребенок вынужден прикрепиться там, куда успел добраться, так как собственные силы и запасы питательных веществ у него полностью истощаются.

Чаще всего при внематочной беременности он прикрепляется в маточной трубе. Она не может растягиваться как матка, имеет слишком тонкую стенку и нежную выстилку, и не способна обеспечить развитие плода.

По акушерскому календарю срок, когда начинается внематочная беременность - 4 недели (то есть, определить внематочную беременность до задержки невозможно, и при нормальной беременности зародыша ещё нет в матке).

Таким образом, если произошла внематочная беременность, признаки появятся позже, на 6-8 неделе, по мере роста зародыша, а последствия могут проявить себя и вовсе, к 10-12 неделе, когда случится разрыв трубы при внематочной беременности.

Иногда встречается маточная беременность и внематочная беременность одновременно. Это бывает в случаях, когда произошла овуляция в обоих яичниках, но одному из зародышей преодолеть путь в матку не удалось, в то время как другой благополучно добрался.

Задержавшийся и закрепившийся в маточной трубе эмбрион начинает развиваться, как заложено природой. Плодное яйцо растет и растягивает стенку маточной трубы, до тех пор, пока пределы её прочности не истощатся и она не разорвется. Итогом становится кровотечение при внематочной беременности, которое может быть настолько значительным, что ставит женщину на грань смерти.

Прерывание внематочной беременности происходит практически всегда, гибель плода неизбежна, и чаще всего это происходит в первом триместре, на сроке от 6 до 10 недель.

Родить при внематочной беременности нельзя. В литературе описаны единичные случаи донашивания внематочной (брюшной) беременности до поздних сроков, 27-28 недель, когда плод был уже жизнеспособен. Он рождался оперативным путем, при этом врачам приходилось удалять части внутренних органов матери на достаточно большом протяжении, резекции кишечника, матки, маточных труб, сальника, и даже печени и селезенки, так как плацента прорастала их подобно злокачественной опухоли, насквозь, и другого пути отделить её небыло. Понятно, что эти женщины в дальнейшем уже никогда не имели крепкого здоровья.

Внематочная трубная беременность случается в 99% случаев, она никогда не развивается до поздних сроков. В некоторых случаях происходит трубный аборт при внематочной беременности. Маточная труба сама выталкивает плодное яйцо, обычно после этого оно попадает в брюшную полость. Если это не замершая внематочная беременность, эмбрион ещё жив, он может закрепиться в брюшной полости матери повторно, и тогда развивается уже брюшная внематочная беременность. Но всё же чаще всего случается разрыв трубы.

Кровь при внематочной беременности после разрыва трубы изливается в брюшную полость, развивается внутрибрюшное (внутреннее кровотечение).

Выделений из половых путей может и не быть, но всё же чаще выделения при внематочной беременности есть, кровянистые, скудные, мажущего характера, длительные, обусловлены неадекватным уровнем гормонов беременности.

Диагноз внематочная беременность чаще всего ставится на сроке 6-8 недель, это при условии своевременного обращения в женскую консультацию. Если учесть, что частота внематочной беременности достигает 2 случаев на 100 зачатий, очень важно становиться на учет на ранних сроках, так как возможно отсутствие симптомов очень долгое время, вплоть до развития осложнений.

Учитывая, как происходит внематочная беременность, рассчитывать на нормальный уровень гормонов с соответствующей клиникой беременности не приходится, а значит, картина будет смазанной.

Женщина может даже не подозревать о состоявшемся зачатии, месячные во время внематочной беременности обычное дело. В то же время, даже подозрение на внематочную беременность это повод для скорейшего обследования и лечения, желательно чтобы сроки измерялись даже не днями, а часами. Чем раньше прервут такую беременность, тем больше шансов в будущем родить здорового полноценного ребенка.

Внематочная беременность, причины

Чтобы не допустить внематочную беременность, причины её наступления нужно знать любой женщине. Их не так много, и почти все они могут быть устранены.

Статистика говорит о многократном увеличении частоты случаев внематочной беременности за последнее десятилетие. Во многом это связано с развитием технологий, вмешивающихся в репродуктивное здоровье человека.

У 30-50% женщин, у которых случилась внематочная беременность, обнаруживают воспалительные заболевания органов малого таза, как острые, так и хронические. Основные виновники это гонорея, трихомониаз и уреаплазмоз. Воспаление вызывает отек маточных труб, образование спаек, и нарушение как перистальтики, так и работы ворсинок. Это приводит к тому, что яйцеклетка не может попасть в полость матки и вынужденно прикрепляется не там где надо.

Сегодня получила широкое распространение хирургическая стерилизация. Эта операция предполагает полное пересечение маточных труб. Однако иногда женщина, ранее не хотевшая детей, решается на беременность любой ценой, и проводятся реконструктивные операции по восстановлению проходимости маточных труб.

Возможно развитие внематочной беременности так же после ЭКО, после лапароскопии и операций на половых органах, после приема таких препаратов как постинор и эскапел. Средства посткоитальной контрацепции достоверно повышают частоту внематочной беременности у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Внематочная беременность, признаки и симптомы

Имеет ли внематочная беременность признаки, которые позволили бы сразу сказать, что это именно она, ещё до консультации врача?

К сожалению, четких симптомов нет, она может долго протекать скрыто. Если у женщины внематочная беременность, симптомы могут напоминать обычную беременность, или же вовсе отсутствовать, даже менструация приходит в обычный срок.

Однако всё же есть некоторые ранние признаки внематочной беременности, позволяющие догадаться о её возможном наступлении.

В первую очередь, это, конечно, боли. Первый признак внематочной беременности это нзадержка менструации или необычная скудная менструация и болевой синдром.

Менструация может иметь характер непонятных мажущих выделений, продолжающихся слишком долго, а боль локализуется чаще всего с одной стороны выше лобка сбоку, справа или слева (как при аппендиците, все знают, где у человека болит при аппендиците, только при внематочной боль не обязательно справа, может быть и слева).

Какие боли при внематочной беременности?
Чаще всего это ощущение постоянной, тупой или ноющей боли, иногда она имеет колющий характер. Боли при внематочной беременности до осложнений не такие сильные, чтобы женщина придавала им большое значение. Похожие боли могут быть просто из-за того, что во время беременности на ранних сроках быстро увеличивающаяся матка растягивает маточные связки. Если это первая внематочная беременность, и опыта у женщины нет, она вряд ли узнает первые признаки…

Даже кровотечение в срок менструации, точно такое же, как при внематочной, тоже может быть в норме. Однако месячные при внематочной беременности длятся долго, а при имплантационном кровотечении, которое бывает в норме при имплантации эмбриона в эндометрий, это пара капель буквально 2 дня и не больше.

Другие ранние симптомы внематочной беременности, такие как боль, тоже имеют важную особенность: боль и дискомфорт только с одной стороны, в то время как боли из-за увеличения размеров матки бывают с обеих сторон.

Если женщина ведет график базальной температуры, то температура при внематочной беременности повышается и больше не снижается, пока эмбрион жив, лишь замершая внематочная беременность приводит к снижению ректальной температуры, следовательно, БТ не является признаком внематочной беременности.

Почему при внематочной беременности идут месячные?
Причина в критически низком количестве гормонов беременности. Хотя желтое тело есть и функционирует, плацента не может нормально формироваться в не характерном месте, что приводит к сниженному количеству хорионического гонадотропина в крови и нарушению гормонального фона, характерного для физиологически протекающей беременности.

Как проявляется внематочная беременность, если произошел разрыв трубы?
При разрыве маточной трубы женщина чувствует усиление боли в животе, дурноту и резкую слабость, может потерять сознание. Беспокоит головокружение, в положении лёжа состояние несколько улучшается. Врач при осмотре обнаруживает симптомы внутреннего кровотечения: сердцебиение, снижение артериального давления, бледность кожных покровов. Если своевременная помощь при внематочной беременности не оказана, смерть угрожает каждой третьей женщине.

Какие признаки внематочной беременности помогают вовремя её распознать?
Клиника внематочной беременности это все симптомы обычной беременности, выраженные в той или иной мере. , есть усталость, нарушение аппетита и перепады настроения, повышенная чувствительность к запахам и даже развернутый ранний токсикоз.

Какие симптомы при внематочной беременности могут говорить о её наличии?
Это боли, длительные мажущие выделения (в срок менструации), или же задержка менструации. Правильно распознать симптомы, отличить их от обычной беременности может только врач, причем стандартного осмотра не достаточно, необходимо обследование. Важно встать на учет в консультации рано, даже если подозрение на внематочную беременность у вас отсутствует.

Внематочная беременность, диагностика
Если наступила внематочная беременность, сроки неизбежной катастрофы заставляют поставить диагноз как можно раньше, разрыв трубы может случиться уже на 6 неделе, а это всего 2 недели от задержки.

Внематочная беременность на ранних сроках может быть диагностирована врачом с помощью анализа крови на ХГЧ, УЗИ органов малого таза, клинической картины и данных гинекологического осмотра.

Многих интересует, показывает ли тест внематочную беременность?
Если говорить о тестах для экспресс-диагностики внематочной беременности, надо сказать, что таких не существует. Есть обычный тест на беременность, внематочная беременность им определяется точно так же как и обычная.

Другое дело, что вторая полоска может появиться по срокам позднее и быть более слабой, что связано с тем, что уровень ХГЧ при внематочной беременности нарастает медленнее, так как хорион зародыша не может нормально закрепиться и развиваться.

Хорион это будущая плацента плода, его связь с мамой, он на ранних сроках вырабатывает ХГЧ, хорионический гонадотропин, необходимый для развития беременности, и как раз наличие этого гормона определяет тест на беременность.

Таким образом, несмотря на то, что у женщины внематочная беременность тест положительный, в некоторых случаях он может быть отрицательный в течение 1-2 недель от задержки.

Тест определяет внематочную беременность, как и любую другую, но не определяет что она именно внематочная.

Но в таком случае, как определить внематочную беременность?
Помогает поставить диагноз то, что уровень ХГЧ при внематочной беременности в крови женщины нарастает медленнее, чем при обычной.
Женщина сдает на анализ кровь, при этом, если в крови уровень ХГЧ более 1500 мМЕ\мл, на УЗИ должно быть уже отчетливо видно плодное яйцо. Если на УЗИ его не видят, а анализ крови на ХГЧ имеет уровень ниже 1500 мМЕ\мл, анализ повторяют через двое суток. При прогрессирующей маточной беременности его уровень за это время вырастет более чем в полтора раза, если же ХГЧ нарастает медленнее, а то и вовсе падает или не растет, возможно, это внематочная беременность.

На каком сроке можно заподозрить внематочную беременность по данным трансвагинального УЗИ?
Нормально протекающая беременность видна на УЗИ уже через неделю от задержки, то есть, на 5-недельном акушерском сроке. Если плодного яйца нет, а анализ крови указывает на беременность, есть высокая вероятность того, что она внематочная.

Если тесты и анализы, УЗИ не позволяют исключить внематочную беременность, последний способ её определить это диагностическая лапароскопия. При подтверждении диагноза она становится уже лечебной процедурой.

Внематочная беременность, лечение

Если диагностирована внематочная беременность операция не единственный выход. На ранних сроках возможно применение метотрексата, мифегина, мифепристона для консервативного лечения, без операции.

Если срок не позволяет прервать внематочную беременность таким способом, требуется оперативное удаление внематочной беременности.

Как правило, производится лапароскопия. До разрыва трубы возможно её сохранение, но это не всегда правильно, так как в сохраненной трубе может развиться вторая внематочная беременность в будущем. Удаление трубы при внематочной беременности в большинстве случаев является самым рациональным решением.

Операция по удалению трубы при внематочной беременности может быть произведена непосредственно при проведении лапароскопии.

Внематочная беременность, последствия

Внематочная беременность несет в себе достаточно серьёзные последствия. Даже при своевременно и в полном объеме проведенном лечении, повторная беременность после внематочной беременности у части женщин оказывается так же внематочной. Это связано с тем, что маточная труба с другой стороны так же в большинстве случаев поражена патологическим процессом, а если произошло кровоизлияние в брюшную полость, последствием может стать образование здесь множественных спаек.

Однако первая внематочная беременность не приговор, половина женщин в дальнейшем вынашивают и рожают детей. Можно забеременеть после внематочной беременности не ранее чем через 6 месяцев, но лучше подождать в течение года.

После операции внематочной беременности следует строго соблюдать все рекомендации врача, реабилитация всегда достаточно долгая и сложная, включает в себя физиотерапевтическое лечение, прием препаратов для укрепления общего состояния здоровья и борьбы со спайками, лечение основного заболевания.

Вероятность второй внематочной беременности ниже у тех женщин, которые получили медикаментозное лечение и небыли оперированы по поводу первой внематочной.

Планирование беременности после внематочной беременности должно быть ответственным, так как неудача это потеря и второй трубы, беременность после двух внематочных самостоятельно не возможна, а значит, в дальнейшем беременность будет возможна только методом ЭКО. Надежная контрацепция жизненно необходима.

При протекании классической беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к матке, но известны нередкие случаи прикрепления за ее пределами. Это состояние носит название внематочного развития плода, причинами которого могут стать различные факторы. Полезно знать, что служит возникновением отклонения в прикреплении яйцеклетки.

Как происходит внематочная беременность

Примерно 1,5% всех развитий плода протекают вне матки. Закупоривание маточной трубы либо ее нарушения служат основной причиной, по которой оплодотворенное яйцо после зачатия не попадает в матку. Из-за этого оно крепится на том месте, где остановилось – это может быть стенка маточной трубы, яичники, шеечная или брюшная полость. Эти органы не имеют функции развития плода, их стенки не растягиваются, поэтому места для эмбриона не хватает.

Если развитие эмбриона вне матки упустить из виду, то на 5 неделе срока наружная оболочка эмбриона разовьется и прорастет в стенки органов с их разрывом. Возникает обильное кровотечение, резкие боли, напоминающие схватки, становится плохо, кружится голова, женщина теряет сознание. Если повреждается крупный сосуд, то из-за кровопотери женщина подвергается риску смертельного исхода.

В случае когда разрывается не стенка органа, а оболочка плодного яйца, оно выходит в брюшную полость. Такое состояние получило название трубного аборта, сопровождающегося сильной болью внизу живота, общей слабостью, кружением головы. Эти симптомы выражены не так сильно, чем при трубном разрыве, и протекают медленнее. Постепенно боль проходит, что создает впечатление о нормальном состоянии организма, но кровотечение продолжается. Оно может привести к тяжелым последствиям, так что лучше на любом сроке развития слабости идти к врачу.

Опасным делается развитие плода вне матки потому, что невозможно обнаружить его на ранних сроках. Она протекает схожими симптомами с маточной – задержка менструации, тошнота, размягчение матки, образование желтого тела в яичнике. Даже уже при кровотечении и разрыве стенок органов патологию легко спутать с аппендицитом, апоплексией яичников или другими патологиями острого характера, требующими хирургического вмешательства.

Единственным способом обнаружения считается УЗИ, при котором врач определяет нахождение плодного яйца, жидкости в полости живота, образования в придатках. Достоверным лабораторным путем выявления отклонения служит тест на уровень хорионического гонадотропина, норма которого при разных течениях вынашивания плода отличается по своим цифровым показателям.

Лечение патологии проводится операциями:

• тубэктомия – лапароскопия, удаление маточной трубы, повышает риск повторного дефекта;
• туботомия – лапароскопия, удаление плодного яйца с трубным сохранением, разделением спаек;
• лапаротомия – полостная операция с вырезанием маточной трубы.

Почему бывает внематочная беременность

Основными причинами внематочной беременности получаются:

• воспалительные процессы в яичниках и трубных полостях после аборта;
• врожденная неразвитость маточных труб;
• гормональные отклонения.

Физиологические причины внематочной

Нередко встречающиеся причины внематочной беременности – это физиологические отклонения от нормы. У женщин бывают слишком длинные, извилистые или короткие недоразвитые трубы, мешающие прохождению яйцеклетки, которую оплодотворял сперматозоид. В результате она развивается и крепится не в полости матки, а к ее трубе. Также препятствуют процессу прохождения кисты в яичниках, опухоли, воспаления органов малого таза, пороки и задержка в развитии половых органов.

Почему происходит внематочная беременность при ЭКО

Метод вспомогательной репродукции ЭКО служит причиной, из-за чего может быть внематочная беременность. В результате стимулирования организма гормонами и подсаживания в матку нескольких оплодотворенных яйцеклеток с целью приживания хотя бы одной, первое плодное яйцо может закрепиться в матке, а остальные – за ее пределами. Такое возникает редко по сравнению с условиями маточного протекания процесса.

Почему возникает внематочная беременность при заболеваниях

Самой распространенной причиной развития плода вне матки считается наличие трубных спаек или в брюшной полости. Они образуются по причине перенесенного воспалительного процесса или хронического воспаления маточных труб. Служат причинами воспаления снижение иммунитета, переохлаждение, недобросовестное отношение к здоровью, гигиене. Хроническим воспаление становится при непролеченных половых инфекциях.

Еще одним стимулирующим фактором развития патологии является перенесенная операция – лапароскопия, полостное вмешательство. Все это создает препятствия на пути оплодотворенного яйца. К причинам относят хронический цистит, воспаление уретры, эндометриоз. Чтобы избежать ненормального течения беременности, женщине нужно ответственно относиться к здоровью, посещать гинеколога и сдавать анализы.

От чего бывает внематочная беременность при эндокринных нарушениях

Другие, нередко встречаемые причины внематочной беременности – эндокринные отклонения и нарушения. К ним относятся гормональный фон, вызывающий сужение просвета трубы и замедление ее сокращений, длительное применение гормонов, оральных контрацептивов, вставка спирали, стимуляция овуляции. Чтобы снизить риск от их воздействия, нужно пить медикаменты по назначению врача, под его контролем и не допускать самолечения.

Видео: из-за чего происходит внематочная беременность