Плацентарная недостаточность из за пролапса митрального клапана. Особенности лечения осложнений гестации

Пролапс митрального клапана – это не патология или сердечное заболевание, это аномальное явление, которое может характеризовать самые разные болезни с различными симптомами. Это достаточно распространенное явление и не удивительно, что многих молодых девушек волнует вопрос, может ли этот синдром осложнить беременность, навредить будущей маме или её малышу. А потому далее мы постараемся прояснить ситуацию.

Митральный клапан является двухстворчатым, он состоит из пары специфических створок и отделяет левый желудочек от левого предсердия. Благодаря нему кровь имеет возможность двигаться лишь в одну сторону – из предсердий по направлению в полости желудочков, а также в аорту из левого желудочка. Состояние пролапса – это провисание или некоторое прогибание створок митрального клапана в сторону полости левого предсердия, направленное против тока крови.

Этот синдром приводит к тому, что во время сокращения левого желудочка кровь поступает в левое предсердие, из-за чего оно увеличивается и растягивается. Это приводит к возникновению признаков сердечной недостаточности, повышению артериального давления, повышенной отечности и одышки.

Симптоматика пролапса митрального клапана:

Систолический щелчок, происходящий в верхушке сердца;
- систолический шум;
- перебои в работе сердца;
- боли различного характера, которые локализуются в левой части грудины;
- возникновение одышки;
- хроническая усталость;
- повышенная утомляемость;
- непереносимость некоторых физических нагрузок;
- состояния близкие к потере сознания;
- склонность к депрессии, необоснованным страхам и тревоге, различным психосоматическим изменениям;
- выраженная метеозависимость.

Все перечисленные симптомы могут первый раз проявиться именно во время беременности. При этом нужно отметить, что следует внимательно относиться к их проявлению и распознаваниям, так как не факт, что они вызваны пролапсом митрального клапана. Для того чтобы поставить правильный и точный диагноз следует провести несколько дополнительных обследований.

Врачи выделяют несколько причин, из-за которых может развиться пролапс. Первичная – вызвана врожденной неполноценностью соединительных тканей в сердечных клапанах. Эта патология может возникнуть из-за многих факторов, влияющих на развитие и рост плода во время беременности. При этом дефекты соединительных тканей могут отличаться по степени сложности, а также быть локализированными и более распространенными. Локализированные нарушения приводят к поражению только стенок в сердечных клапанах, в то время как распространенные затрагивают еще и сосудистые стенки и другие сердечные отделы.

Ко вторичным причинам развития пролапса митрального клапана относят различные заболевания, травматического или воспалительного характера.

В некоторых случаях временные неглубокие провисания створок клапана могут возникать в детском и подростковом возрасте, при этом соединительная ткань никак не изменяется. Причина такой патологии – несоответствие темпов роста отверстия клапана и его створок.

Важно помнить, что пролапс митрального клапана нельзя считать противопоказанием к беременности или естественным родам. Во время ожидание ребенка в работе сердца происходят некоторые обратимые изменения, ввиду наличия дополнительной системы кровообращения в плаценте. Кроме того происходит постепенное увеличение массы тела, что не может не нагружать все системы организма, в том числе и сердечнососудистую.

В некоторых случаях беременность приводит к тому, что степень провисания створок в митральном клапане значительно уменьшается. Это вызывается некоторым увеличением левого желудочка в комплексе со сниженной сопротивляемостью сосудов, вызванной возросшими объемами циркулирующей крови. Во время ожидания ребенка те признаки, которые ранее чётко слышал врач, могут исчезнуть, и вернуться снова через несколько месяцев после появления малыша на свет.

Беременные женщины с пролапсом митрального клапана часто сталкиваются с приступами сильного сердцебиения. Если степень изменения створок выражена, во время родов может произойти разрыв хорд клапанов, и как следствие, возникновение острой сердечной недостаточности.

Пролапс митрального клапана может спровоцировать гестоз – явление, весьма осложняющее беременность. Оно проявляется наличием белка в моче, а также повышением артериального давления. Ткани матки могут растягиваться, что вызывает быстротечные роды.

Чаще всего пролапс митрального клапана не вызывает особых осложнений во время беременности, он не оказывает никакого влияние на рост и развитие плода. Женщина при этом не нуждается в значительном ограничении физической активности и различных нагрузок. Но ей следует учитывать, что подобный синдром имеет свои противопоказания, это:

Высокая температура воздуха;
- высокий уровень влажности в помещении;
- стресс;
- нахождение в задымленном и/или шумном пространстве;
- нервное перенапряжение;
- длительное сидячее положение;
- работа с ионизирующим излучением;
- неправильное расположение тела во время отдыха и сна.

Беременные женщины с пролапсом митрального клапана должны в обязательном порядке находиться под пристальным контролем не только гинеколога, но и терапевта и кардиолога. Это позволит предотвратить возможные осложнения.

Двухстворчатый митральный клапан, состоящий из двух специфических створок, в норме отделяет полость левого желудочка от полости левого предсердия, что позволяет крови двигаться только в одном определенном направлении – из предсердий в полости желудочков, а из левого желудочка – прямо в аорту. Пролапс митрального клапана характеризуется провисанием или прогибанием створок митрального клапана сердца к полости левого предсердия по направлению, противоположному току крови.

При пролапсе митрального клапана кровь при сокращении левого желудочка попадает в левое предсердие, что вызывает его увеличение и растягивание, увеличение сердечного давления, появление признаков сердечной недостаточности, возникновение отеков, одышки.

Как проявляется пролапс митрального клапана?

систолический щелчок в верхушке сердца;
систолический шум;
боли различного характера в левой части грудной клетки;
перебои работы сердца;
учащенное сердцебиение;
возникновение одышки;
повышенная утомляемость;
хроническая усталость;
состояния, близкие к обмороку;
непереносимость различных физических нагрузок;
выраженная метеозависимость;
склонность к депрессивным состояниям, необоснованной тревоге и страхам, прочим психосоматическим изменениям.

Все вышеуказанные симптомы нередко проявляются во время беременности, зачастую впервые. Следует отметить, что нужно внимательно относиться к проявлению и распознаванию симптомов, так как они могут быть и совсем не связаны с пролапсом митрального клапана. Для правильной, точной диагностики необходимо проведение дополнительных обследований.

Причины возникновения пролапса митрального клапана

первичная – обуславливается наличием наследственной неполноценности соединительной ткани сердечных клапанов. Возникновению данной патологии способствуют многие факторы, оказывающие влияние на плод и его развитие во время беременности. Дефекты соединительной ткани имеют различную степень сложности и могут быть распространенными и локализованными. При локализованных дефектах поражаются только стенки сердечных клапанов, а при распространенных – кроме них еще и стенки сосудов, других отделов сердца;
вторичная – пролапс митрального клапана возникает в результате различных заболеваний, имеющих этиологию воспалительного, травматического характера и прочих.

Выделяют также и неглубокие, временные или проходящие в результате возрастных изменений провисание створок сердечного клапана у детей и подростков, не имеющие очевидных признаков наличия различных изменений в соединительной ткани. Причиной этого считают также несоответствие роста створок клапана и его отверстия.

Пролапс митрального клапана и беременность

Пролапс митрального клапана ни в коем случае не является противопоказанием для беременности, роды при выявлении данного явления происходят естественным путем. При беременности происходят обратимые изменения в работе сердца, так как появляется дополнительная плацентарная система кровообращения, масса тела постепенно увеличивается, и равномерно происходит увеличение нагрузки на работу всех систем организма, включая сердечнососудистую.

Наблюдаются также и случаи, когда во время беременности происходит значительное уменьшение провисания створок митрального клапана, которое напрямую связано с увеличением левого желудочка и уменьшения обычной сопротивляемости сосудов, в связи с увеличением объемов циркулирующей крови. При беременности признаки, которые ранее четко выслушивались доктором, исчезают, а через несколько месяцев после родов – появляются снова.

Беременные женщины, у которых диагностирован пролапс митрального клапана, могут быть подвержены приступам частого сердцебиения, при родах может возникнуть разрыв хорд клапанов и развитие острой сердечной недостаточности. Такие изменения происходят при выраженном изменении створок.

Пролапс митрального клапана может вызвать и такое явление, которое осложняет беременность, как гестоз. Проявляется он появлением белка в анализе мочи, повышением давления. В результате растяжения тканей матки роды могут быть быстротечными.

В большинстве случаев, для женщин с пролапсом митрального клапана беременность проходит без особых осложнений. Пролапс митрального клапана не оказывает влияния на внутриутробное развитие и состояние плода.

Женщины, беременность которых протекает на фоне выявленного пролапса митрального клапана, не нуждаются в ограничении физических нагрузок и активности.

Проявления факторов окружающей среды также способно влиять на состояние беременных женщин с пролапсом митрального клапана.

Противопоказаны:

Жара;
высокая влажность в помещении;
ионизирующие источники излучения и работа с ними;
длительное сидячее положение, приводящее к застою крови;
неправильное положение тела в о время сна и отдыха;
нервное перенапряжение;
стрессы;
нахождение в шумном, задымленном пространстве.

Женщине с пролапсом митрального клапана, даже если беременность протекает нормально, следует находиться под контролем у врача-терапевта и кардиолога, чтобы избежать появления осложнений.

Беременные с пролапсом митрального клапана, при небольшой митральной регургитации, не нуждаются в спецлечении, при тяжелой и средней степени — относятся к группе риска, им рекомендовано наблюдение и родоразрешение в специализированных родильных домах.

Тщательный анализ результатов эхокардиографических исследований и эпидемиологические данные дали возможность несколько прояснить значение данного заболевания для прогноза исхода беременности.

Эпидемиология

Пролапс митрального клапана является ведущей причиной митральной недостаточности, обусловленной дегенеративным поражением клапана. После снижения заболеваемости ревматизмом в западных странах дегенеративные заболевания клапанов стали основной причиной приобретенных клапанных пороков сердца.
Митральная недостаточность является вторым по распространенности пороком сердца после аортального стеноза. По данным исследования Еиго Heart Survey, проведенного в 2001 году в 25 европейских странах, митральная недостаточность составляет 32 % от всех клапанных пороков левой половины сердца. Дегенеративные поражения служили причиной порока в 61 % случаев клинически значимой (степень > 2/4) митральной недостаточности; соответствующая доля равна 75 % при учете данных по Западной Европе.
Частота встречаемости пролапса митрального клапана активно обсуждается в литературе. Согласно данным проведенных в 70-80-е годы XX века исследований, частота довольно высока - от 5 до 15 %; заболевание чаще поражает молодых женщин. В последние годы эти данные оспариваются, так как диагностические критерии и погрешности вызывают большие сомнения в истинности сделанных выводов. Недавно проведенные широкомасштабные эпидемиологические исследования показали, что число страдающих пролапсом митрального клапана не превышает 2,4 %, а распределение больных по полу и возрасту не отличается от такового в общей популяции.

Патологическая анатомия и физиология

Пролапс митрального клапана - это аномалия строения последнего, сопровождающаяся патологическим выпячиванием створок клапана за плоскость митрального кольца в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка; в ряде случаев сочетается с митральной недостаточностью. Небольшое выпячивание, или прогиб, нормального по строению клапана в полость левого желудочка во время систолы считается нормой. Термином «выпячивающийся клапан» обозначаю! выгибание створок на фоне избыточной ткани в удлиненных хордах, а термином «выпадающий клапан» - выпадение створок в полость левого желудочка на фоне надрыва или разрыва хорд. В настоящее время для обозначения всех этих случаев, обусловленных дегенеративным поражением створок, используют один термин - «пролапс».
Аномальное движение клапана при его пролапсе обусловлено нарушением строения створок и подклапанного аппарата. Наиболее типичным поражением является миксоматозное перерождение, которое иногда называют болезнью Барлоу, морфологически проявляющейся утолщением створки, избыточностью тканей створок и увеличением их размеров, а также удлинением или разрывом сухожильных хорд. Второй причиной пролапса может быть фиброэластическая дегенерация, при которой отсутствует избыточность тканей, и, наоборот, наблюдается истончение створок митрального клапана.
Гистологически миксоматозно перерожденные створки характеризуются увеличением объема внеклеточного матрикса губчатой ткани, расположенной во внутреннем слое створки митрального клапана. Поражения двух остальных слоев проявляются уменьшенным содержанием коллагена в фиброзном слое и фрагментацией эластических волокон в атриальном слое. Ремоделирование внеклеточного матрикса опосредуется металлопротеазами, синтезируемыми ин-терстициальными клапанными клетками, имеющими сходство с миофибробластами. Растяжение кольца способствует возникновению митральной недостаточности. Кальцификация митрального кольца происходит редко. Следствием является уменьшение прочности миксоматозно измененных хорд, в то время как створки становятся более растяжимыми и менее плотными, чем в норме.
Наиболее частая форма заболевания - первичный пролапс, то есть пролапс при отсутствии других системных или сердечных поражений. До сих пор не выявлены факторы риска, в отличие от дегенеративного аортального стеноза. Таким образом, по отношению к пролапсу митрального клапана нельзя применять термин «дегенеративный», так как его используют для обозначения гетерогенной группы заболеваний клапанов. Применение указанного термина подразумевает, что аномалия клапанов является пассивным следствием старения, несмотря даже на то, что аномалии сопровождаются активным ремоделированием клапанов. В редких случаях отмечается семейная форма поражения; предполагается аутосомный путь передачи, но наследуемые типы пролапса еще предстоит изучить. К настоящему времени выявлено несколько генов, вовлеченных в формирование пролапса, поэтому семейно-наследственную форму тоже можно считать гетерогенной группой различных заболеваний.
Вторичный пролапс митрального клапана встречается реже. Он обусловлен генерализованным поражением соединительной ткани или другими заболеваниями сердца. К наследственным поражениям соединительной ткани относят синдром Марфана, синдром Элерса-Данло типа IV, несовершенный остеогенез и эластическую псевдоксантому, к заболеваниям сердца, способным привести к пролапсу митрального клапана, - дефект межпредсердной перегородки, гипертрофическую кардиомиопатию, кардит и эндокардит ревматической этиологии.

Клинические проявления

При отсутствии жалоб диагностика пролапса митрального клапана часто основывается на аускультативных данных. Одышка появляется позже и свидетельствует о тяжелой митральной недостаточности. Пролапс митрального клапана сопровождается таким неспецифическими жалобами, как боль в груди, ощущение сердцебиения или головокружение даже в отсутствие каких-либо гемодинамических нарушений. Полученные недавно данные не подтверждают связи упомянутых жалоб с пролапсом.
Типичной аускультативной находкой при пролапсе митрального клапана является средний или поздний систолический щелчок, за которым следует поздний систолический шум. Эти изменения могут варьировать в зависимости от нагрузки и обычно проявляются более отчетливо на фоне тахикардии и в положении стоя. Во время беременности аускультативная симптоматика становится слабее. При тяжелой недостаточности шум^становится пансистолическим, щелчок часто исчезает. При пролапсе задней створки клапана шум проводится к левой границе грудины и на область аорты, а при пролапсе передней створки - в область левой лопатки.
У молодых больных фибрилляция предсердий встречается редко. Предсердная и желудочковая экстрасистолия может иметь место даже при отсутствии выраженной митральной недостаточности.
При физикальном исследовании необходимо обращать внимания на второстепенные мелкие симптомы - уплощение спины, вогнутость грудной клетки, избыточную подвижность суставов. Если подобные изменения выражены сильно, то следует исключить синдром Марфана.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиография играет основную роль в диагностике пролапса митрального клапана и в стратификации риска заболевания. Диагностические критерии должны быть очень строгими, так как при выявлении пролапса митрального клапана имеет место тенденция к гипердиагностике. Например, при исследовании в апикальной четырехкамерной проекции смещение створки в полость левого предсердия наблюдают и в норме вследствие того, что митральное кольцо не является плоским. Эхокардиографическая диагностика пролапса митрального клапана основывается на выявлении избыточного смещения створок клапана в полость левого предсердия в нескольких проекциях, но главным образом в парастернальной длинной осевой проекции. При исследовании в парастернальной короткой осевой проекции эхокардиография позволяет выявить утолщение клапана и избыток тканей. Утолщение клапана считается клинически значимым, если толщина створок превышает 5 мм.

Установление локализации пролапса митрального клапана позволяет получить ценную информацию в отношении тяжести заболевания и возможности реконструкции клапана. Стандартизованная классификация предусматривает три степени выраженности провисания створок: А1-A3 - для передней створки, Р1-РЗ - для задней створки. А2 и Р2 соответствуют средней степени провисания створок.

Анализ состояния подкалапанного аппарата позволяет выявить удлинение сухожильных хорд и их разрыв. Разрыв хорды лучше всего виден на чреспищеводной эхокардиограмме.
Цветная допплерография позволяет выявить и количественно оценить величину митральной регургитации. Потокрегургитации обычно эксцентричен, и направление потока может помочь определить место пролабирования клапана. При пролапсе задней створки поток регургитации направлен вдоль межпредсердной перегородки, а при пролапсе передней створки - вдоль задней стенки левого предсердия. Эксцентричность потока может затруднить диагностику тяжести митральной регургитации и потребовать применения количественной допплеровской эхокардиографии.
Двухмерная эхокардиография облегчает определение величины левого желудочка и левого предсердия и оценку функции левого желудочка. Внимательное исследование состояния восходящей аорты показано у больных с синдромом Марфана.

Прогноз

В общей популяции
Оценки прогноза пролапса митрального клапана отличаются большой вариабельностью вследствие субъективности выбора диагностических критериев. В проведенных за последнее время эпидемиологических исследованиях было показано, что исход заболевания больше зависит от степени митральной регургитации, чем от выраженности морфологических изменений в клапане. Во Фремингемском исследовании было установлено, что у больных с пролапсом митрального клапана с небольшой регургитацией или при ее отсутствии в анамнезе отмечалось мало нарушений сердечной деятельности. В исследовании участвовали 833 человека с бессимптомно протекавшим поначалу пролапсом митрального клапана. За период наблюдения (за 10 лет) была выявлена строгая зависимость смертности от тяжести митральной недостаточности и фракции выброса левого желудочка в исходе. Общая летальность, смертность от сердечных поражений и сердечно-сосудистая заболеваемость были значительно выше у больных с фракцией выброса не более 50 % и при наличии пусть даже умеренно выраженной митральной недостаточности.

У беременных
Беременные хорошо переносят пролапс митрального клапана, даже если имеет место митральная недостаточность. Главными физиологическими изменениями гемодинамики при беременности являются увеличение нагрузки объемом, повышение сердечного выброса, тахикардия и снижение периферического сосудистого сопротивления. Увеличение объема сердца вследствие гиперволемии уменьшает степень регургитации именно в случае пролапса митрального клапана. Снижение системного сосудистого сопротивления также приводит к уменьшению объема регургитации. И, наконец, тахикардия увеличивает ударный объем и, таким образом, частично компенсирует эффекты регургитации.
У больных с пролапсом клапана и легкой или умеренно выраженной регургитацией заболевание в течение беременности и даже во время родов протекает бессимптомно. Правда, во время беременности имеет место тенденция к учащению случаев предсердной или желудочковой экстрасистолии.
У больных с тяжелой митральной недостаточностью после второго триместра может отмечаться одышка, соответствующая повышению сердечного выброса. Застойная сердечная недостаточность встречается редко. В отличие от стенозирующих пороков сердца, одышка или даже застойная сердечная недостаточность, вызванные митральной регургитацией, не обусловливают плохой прогноз во время беременности. Большинство женщин хорошо переносит вагинальные роды при условии стабильности гемодинамических показателей.
Тяжелая митральная недостаточность во время беременности плохо переносится больными только в трех редких случаях: когда острая митральная недостаточность, возникающая вследствие разрыва сухожильной хорды, приводит к быстрому нарастанию давления наполнения, когда развивается фибрилляция предсердий с чрезвычайно высокой частотой сокращения желудочков и когда длительно протекающая тяжелая митральная недостаточность осложняется тяжелой дисфункцией левого желудочка. В этих случаях прогноз сопоставим с прогнозом при кардиомиопатии.

Поздний прогноз пролапса митрального клапана в зависимости от факторов риска

К вторичным факторам риска относят небольшую митральную недостаточность, выбухание створки, диаметр левого предсердия больше 40 мм, фибрилляцию предсердий или возраст больных старше 50 лет.
К первичным факторам риска относят фракцию выброса левого желудочка не больше 50 % и митральную недостаточность выше умеренной степени.
К поражениям, обусловленным пролапсом митрального клапана, относят сердечную недостаточность, обусловленную митральной недостаточностью, хирургические вмешательства на митральном клапане, эндокардит и смерть, обусловленную пролапсом митрального клапана.

Принципы лечения

В общей популяции
Больные, у которых отсутствует выраженная регургитация, а пролапс митрального клапана протекает бессимптомно, не нуждаются в лечении. (3-блокаторы можно назначать в случаях тяжелой или тягостной для больного аритмии.

При выраженной симптоматике и тяжелой митральной недостаточности показана хирургическая коррекция. При бессимптомном течении операция показана в случаях, когда фракция выброса левого желудочка не превышает 60 %, а конечно-систолический диаметр желудочка больше 45 мм. В настоящее время преобладает тенденция прибегать к хирургической коррекции пролапса митрального клапана в случаях тяжелой митральной недостаточности, когда технически возможна реконструктивная операция на клапане.
Реконструктивная операция на клапане предпочтительнее, так как летальность при ней ниже, а отдаленные результаты лучше, чем при протезировании клапана. Правда, техническая возможность реконструктивной операции зависит от анатомического строения пораженного клапана. Если пролапс проявляется выбуханием средней степени задней створки (Р2), то реконструктивная операция, как правило, возможна в большинстве случаев и дает хорошие отдаленные результаты. Результат может оказаться хуже при поражении обеих створок, особенно, если в процесс вовлечена комиссуральная область. Кальцификация митрального кольца также может воспрепятствовать проведению реконструктивной операции. Таким образом, безусловно необходима оценка целесообразности реконструктивной операции на основании эхокардиографических данных и опыта хирурга, если планируется раннее вмешательство у больного с выраженной митральной недостаточностью.
У молодых женщин желание забеременеть и родить является большим искушением к проведению реконструктивной операции, которая позволяет избежать назначения антикоагулянтов, необходимых после установления механического протеза или поражения биологического протеза. Учитывая хорошую переносимость митральной недостаточности во время беременности, не следует рекомендовать женщинам избегать последней и советовать предварительную операцию на ранней стадии бессимптомно протекающего пролапса митрального клапана с выраженной митральной недостаточностью.
Лечение вазодилататорами уменьшает степень регургитации, но клиническая эффективность, позволяющая отсрочить операцию, пока не доказана. Профилактика эндокардита показана больным с пролапсом митрального клапана, если имеет место митральная регургитация и/или утолщение клапана.

У беременных
Больные с небольшой или умеренно выраженной регургитацией нуждаются в лечении только в тех редких случаях, когда имеет место частая или тягостная для женщины аритмия. В этих ситуациях обычно эффективны и хорошо переносятся (3-блокаторы.
Больным с тяжелой митральной регургитацией, одышкой или застойной сердечной недостаточностью назначают мочегонные и вазодилататоры, учитывая, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны при беременности. Хирургической операции на клапане во время беременности следует избегать даже при наличии сердечной недостаточности. Риск смерти плода, составляющий 20-30 % не может быть оправдан улучшением прогноза для матери. В этих случаях операцию на клапане откладывают и выполняют после родов.
Антибактериальная профилактика во время неосложненных родов проводится по усмотрению лечащего врача, но в большинстве центров к ней, как правило, прибегают.

Основные положения

• Пролапс митрального клапана является главной причиной дегенеративной митральной недостаточности.
• Использование строгих диагностических критериев при эхокардиографическом исследовании позволяет избежать гипердиагностики.
• Эхокардиографическое исследование играет ключевую роль в количественной оценке степени митральной регургитации и сохранности функции левого желудочка, которые являются главными и решающими прогностическими факторами.
• При оценке состояния больных с тяжелой митральной регургитацией необходимо решить вопрос о целесообразности раннего хирургического вмешательства на клапане, особенно, если есть техническая возможность выполнить реконструктивную операцию.
• Митральная регургитация хорошо переносится во время беременности, поэтому ее следует лечить медикаментозно.

В организме здоровой беременной женщины изменения претерпевают все системы органов: дыхательная — возрастает дыхательный объем, увеличивается потребность в кислороде на 15-35%, мочеполовая — увеличивается емкость мочевого пузыря, расширяется комплекс лоханки-чашечки, нервная — превалируют тормозные процесс в коре, развивается доминанта беременности, значительные изменения претерпевает и сердечно-сосудистая система.

1 Изменения со стороны сердца и сосудов

При беременности в организме женщины формируется еще один круг кровообращения — плацентарный. Плацента — это орган, осуществляющий тесную взаимосвязь между сосудами матки и плодом.

Именно по сосудам плаценты к будущему малышу поступает кислород и питательные вещества, необходимые для его роста и развития. Из-за формирования так называемого третьего круга кровообращения, увеличивается объем циркулирующей крови в организме женщины на 40-50%, сердце испытывает большую нагрузку, перекачивая возросший объем крови, поэтому возрастает и сердечный выброс, может наблюдаться переполнение камер сердца и их некоторое расширение, а также увеличение массы мышечной ткани сердца.

Повышенный уровень гормонов в организме беременной женщины способствует снижению тонуса периферических сосудов, что обуславливает некоторое понижение кровяного давления на ранних сроках. Сниженный тонус сосудов, повышенный объем крови заставляют сердце сокращаться с большей интенсивностью, в связи с чем происходит усиление частоты сокращений, ЧСС 100 ударов в минуту у беременных не является патологией, а скорее приспособительной реакцией организма.

Организм здоровой женщины во время беременности справляется с нагрузками со стороны сердечно-сосудистой системы, и после родов все показатели работы сердца и сосудов вновь приходят в норму. А вот у женщин с сердечной патологией, беременность может ухудшить течение имеющихся заболевания сердца или спровоцировать появление новых. Как протекает беременность у женщин с пролапсом? Может ли пролабирование появиться при беременности или в родах? Попробуем выяснить.

2 Что такое пролапс митрального клапана?

Сердце состоит из правых и левых отделов, между левыми отделами расположен двустворчатый или митральный клапан. Он ответственен за излитие крови из предсердия в желудочек, а также за предотвращение обратного тока крови из желудочка во время сокращения последнего. Двустворчатый клапан — это предохранитель, регулировщик обратного тока крови.

Он состоит из двух створок, прилегающих друг к другу таким образом, что между ними не остается ни малейшего зазора. Именно это плотное прилегание в момент захлопывания створок при сокращении желудочка и обеспечивает невозможность обратного излития крови или регургитации. Створки клапана плотные, упругие, сохраняющие свою форму под давлением крови.

Но возникают ситуации, когда одна или две створки клапана начинают провисать, пролабировать в сторону левого предсердия под давлением крови во время желудочковых сокращений. Это состояние и есть пролапс митрального клапана. Если митральные створки не только провисают, а еще и не закрываются, образуя отверстие, кровь из желудочка вытекает назад в предсердие, образуется регургитация — обратное излитие.

3 До или во время?

Очень важно знать, когда возник пролапс у беременной женщины: до или во время протекания беременности. Если у женщины до беременности не было никаких проблем с сердцем, состояние клапанов было в порядке и при беременности возник незначительный прогиб клапана без обратного тока крови, при этом состояние женщины хорошее, то беспокоиться не стоит.

Это состояние свидетельствует о возросшей нагрузке на камеры сердца и вероятнее всего, после родов, клапанный аппарат восстановится. Другое дело, если у женщины до интересного положения имелся пролапс, с гемодинамически значимой регургитацией, это состояние довольно серъезное, и ведение, и течение беременности определяют врач-гинеколог вместе с кардиологом.

4 Почему возникает пролапс?

Выделяют две формы пролабирования — врожденную и приобретенную. Приобретенная форма обусловлена различными заболеваниями женщины: ишемия, системные заболевания, травмы, кардиомиопатии. Врожденная форма подразумевает дефекты клапана с самого рождения, имеет наследственную предрасположенность к слабости соединительной ткани.

Примечательно, что до беременности эта форма может никак себя не проявлять, а при возрастании нагрузки на сердце и сосуды, давать о себе знать развитием регургитации и митральной недостаточности. Причинами врожденного двустворчатого пролабирования может стать неполноценность соединительной ткани створок, удлинение хорд, и другие малые аномалии. Женщины с пролапсом чаще всего худощавые, астенично сложены, высокие, с низким развитием мышечной массы.

5 Классификация и степени пролапса

Существует несколько классификаций: по степени провисания створок, а также по степени обратного излития крови или регургитации. Среди кардиологов более информативной оказывается вторая. По степени пролабирования:

• 1 степень — створки выбухают в предсердие на 0,2-0,6 см,
• 2 степень — на 0,6-0,9 см,
• 3 степень — более 0,9 см.

Если у небеременной женщины диагностировали 1 степень провисания, то во время беременности есть очень большая вероятность перехода прогиба во вторую или третью степень. В тоже время величина степени провисания не всегда пропорциональна тяжести состояния. К примеру, третья степень без регургитации более имеет более благоприятный прогноз, чем вторая с регургитацией. По степени обратного хода крови:

• Регургитация 1 степени — обратный ток крови до 25% всей глубины левого предсердия,
• 2 степень — до 50%,
• 3 степень — до 75%,
• 4 степень — ретроградный ток крови достигает противоположного края предсердия.

3-4 степени регургитации может стать противопоказанием для беременности.

6 Что чувствует беременная женщина с пролапсом?

У беременных с пролапсом без регургитации или с минимальной ее степенью, может не быть жалоб. Их самочувствие не страдает и беременность может протекать как у женщин без пролапса. Периодически возникают неспецифические жалобы в виде общей слабости, повышенной утомляемости, головных болей, колющих болей в грудной клетке. Если при пролапсе формируется митральная недостаточность, то жалобы прогрессируют: может возникать одышка, даже в покое, сухой кашель с кровохарканьем, отеки, боли в подреберье справа, может наблюдаться акроцианоз или facies mitralis.

7 Чем опасен пролапс двустворчатого клапана при беременности?

Если у беременной женщины диагностирован пролапс без регургитации или с минимальным ее значением, опасности для здоровья женщины и малыша нет. Беременность показана, наблюдение за женщиной осуществляет акушер-гинеколог и кардиолог, обычно никаких осложнений такая беременность не влечет.

Но если регургитация выше 2 степени, развивается митральная недостаточность, которая может приводить к нарушению кровообращения, расстройству гемодинамики, застою как по малому, так и по большому кругу. Это может грозить развитием аритмий, тромбоэмболий, отеком легких, летальным исходом. Если состояние женщины тяжелое, развилась недостаточность кровообращения, то беременность может быть прервана по жизненным показаниям.

8 Методы диагностики

Диагностируют митральное провисание следующими методами:

• при прослушивании стетоскопом тонов сердца, может быть выслушан систолический шум на верхушке,
• Эхокардиография,
• ЭхоКГ с допплером,
• холтер-ЭКГ.

9 Ведение беременности в зависимости от степени выраженности пролапса

Если у женщины при беременности после проведения всех необходимых методов обследования и консультации кардиолога, диагностирована 1 степень пролапса с незначительной регургитацией, то пациентка не нуждается в специализированном лечении либо наблюдении. Роды планируют вести через естественные родовые пути. Если степень пролапса 2 и выше, сопровождается регургитацией либо отклонениями в самочувствии будущей мамы, то пациентка до 12 недель госпитализируется в профильное кардиологическое отделение.

Если беременность сохраняют, то в последующем планово госпитализируют женщину в сроки максимальных гемодинамических изменений: 18-20 недель, 28-32 недели. За 2-3 недели до родов осуществляется плановая дородовая госпитализация. При регургитации 2 степени и выше, как правило, рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения.

10 Особенности лечения беременных женщин

Лечения не требует гемодинамически незначимый пролапс 1 степени. Всем без исключения пациенткам рекомендован режим труда и отдыха, профилактика плацентарной недостаточности, рациональное сбалансированное питание, обязательно исключение курения и употребления алкоголя, не употреблять соль и много жидкости.

По показаниям кардиолог может назначить женщине препараты магния, седативные лекарственные средства, селективные b-блокаторы, антагонисты кальция, вазодилятаторы. При тяжелой митральной недостаточности показаны диуретики, сердечные гликозиды. Обязательно проведение профилактики тромбоэмболий непрямыми антикоагулянтами. Лечение назначает опытный кардиолог, самолечением заниматься нельзя.

Пролапс митрального клапана (ПМК) - провисание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы.

Код МКБ-10: 134.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана,
099.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период.

Краткие эпидемиологические данные:
Пролапс митрального клапана (ПМК) представляет собой самый частый вариант клапанной патологии сердца. Частота ПМК в общей популяции колеблется в пределах 3,4-12% (Faire G. et al., 1980, Braunwald E., 1997).

Частота осложнений ПМК составляет от 3 до 17% в популяции (Мартынов А.И. и др., 2000). Доля ПМК в структуре врожденных заболеваний сердца у беременных составляет около 60% (Chia Y.T., Yeoh S.С., Viegas О.А. et al. 1996).

ПМК был впервые описан в 1963 г. J.Barlow и D.Pockock, продемонстрировавшими при кардиоангиографии систолическое провисание митральных створок в полость левого предсердия, совпадающее по времени с зарегистрированным на фонокардиограмме у данного пациента дополнительным высокочастотным звуком. Этот аускультативный феномен, называемый систолическим щелчком или кликом, был известен клиницистам еще с 19 века, однако предполагалось, что он имеет экстракардиальное происхождение и обусловлен наличием плеврокардиальных спаек. Широкое изучение ПМК стало возможным в 70-е годы 20 века с внедрением в клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методов диагностики (ЭХОКГ).

Гемодинамические нарушения при синдроме пролабирования МК обусловлены нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией (МР). Причинами пролабирования створок МК являются понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительно-тканных структур клапана.

Классификации ПМК
По количеству створок

По времени возникновения

По глубине пролабирования

По наличию гемодинамических нарушений

По различным сообщениям, развитие МР отмечают у 68-85% лиц с ПМК; чаще она представлена как перманентная регургитация, у некоторых пациентов МР носит интермиттирующий характер (Carabello В.А., 2000).

А также различают первичный (идиопатический) ПМК, представляющий собой генетическую патологию с аутосомно-доминантным типом наследования, и вторичный, возникший на фоне других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, кардиомиопатии, кальцификация митрального кольца, дисфункция сосочковых мышц, застойная сердечная недостаточность, системная красная волчанка. На долю вторичного ПМК приходится не более 5% всех случаев.

В других странах принято делить ПМК на органический (при наличии признаков миксоматозной дегенерации - утолщение створки более 4 мм и ее пониженная эхогенность) и функциональный (в отсутствие ЭхоКГ-критериев миксоматозной дегенерации).

Выявление лиц с миксоматозной дегенерацией створок представляется очень важным, поскольку все осложнения ПМК (внезапная смерть, тяжелая недостаточность митрального клапана, требующая хирургического лечения, бактериальный эндокардит и инсульты) в 95-100% случаев отмечены только при наличии миксоматозной дегенерации створок (O"Rourke R.A., 2000).

Диагностика:

Жалобы и объективное исследование:
Диагностика ПМК основывается, прежде всего, на аускультативных данных, особенно при наличии систолического шума, свидетельствующего о митральной регургитации. Характерным признаком ПМК является щелчок в середине систолы, в большинстве случаев сопровождающийся поздним систолическим шумом, хорошо слышимым в 4-5 межреберье слева от грудины и над верхушкой сердца. При этом наличие изолированного систолического щелчка свидетельствует об отсутствии МР, что с большей вероятностью указывает на хороший долгосрочный прогноз. Наличие позднего систолического шума (изолированного или в сочетании с систолическим щелчком) сразу указывает на наличие МР, что даже при отсутствии признаков сердечной недостаточности значительно повышает риск осложнений и ухудшает долгосрочный прогноз. Оценка интенсивности систолического шума помогает хотя бы приблизительно установить степень выраженности регургитации.

Клиническая картина при ПМК весьма многообразна и может быть условно поделена на 4 больших синдрома - вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический (Мартынов А. И. и соавт., 1998; Остроумова О.Д. и соавт., 2002).

Синдром вегетативной дистонии включает в себя боли в левой половине грудной клетки (болевой синдром отличается многообразием проявлений -колющие, режущие, ноющие, давящие боли с локализацией преимущественно в области проекции верхушки сердца и за грудиной. Боли нередко иррадиируют в левое плечо и руку, что требует дифдиагноза с ангинозным приступом. У одного и того же пациента боли не стереотипны, меняются их локализация, интенсивность и длительность (от нескольких часов до нескольких дней). Чаще это субъективные ощущения дискомфорта в грудной клетке (Вейн А. М., 1995), гипервентиляционный синдром (центральный симптом - чувство нехватки воздуха, желание сделать глубокий, полноценный вдох), нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (жалобы на сердцебиение, чувство редкого биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца), нарушения терморегуляции (ощущение «познабливания», длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (синдром «раздраженного кишечника», функциональные желудочные диспепсии и др.), психогенную дизурию (частое или, напротив, редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку), повышенную потливость.

Синдром сосудистых нарушений включает синкопальные состояния -вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях, мигрени, ощущение ползанья мурашек в ногах, холодные на ощупь дистальные отделы конечностей, утренние и ночные головные боли (в основе которых лежит венозный застой), головокружения, идиопатические пастозность или отечность.

Геморрагический синдром объединяет жалобы на легкое образование синяков, частые носовые кровотечения и кровотечения из десен, обильные и/или длительные менструации у женщин. Патогенез этих изменений сложен и включает нарушение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (вследствие патологии коллагена у этих пациентов) и/или тромбоцитопатий, а также патологию сосудов по типу васкулита. У лиц с ПМК и геморрагическим синдромом часто обнаруживают тромбоцитоз и повышение АДФ-агрегации тромбоцитов, которые расценивают, как реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции, как компенсаторную реакцию данной системы на хронический геморрагический синдром.

Синдром психопатологических расстройств включает неврастению, тревожно-фобические расстройства, расстройства настроения (чаще всего в виде его неустойчивости).

У части пациенток клиническая картина может отсутствовать (Богослав Т.В., 2001).

Течение беременности
При беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления могут способствовать уменьшению степени пролабирования МК. В таких случаях щелчок и поздний систолический шум становятся слабее или исчезает совсем, и при отсутствии данных ЭХОКГ диагноз поставить не удается. После родов аускультативная симптоматика появляется вновь. При беременности могут учащаться пароксизмы аритмии, в частности тахикардий, особенно нежелательные во время родов.

В большинстве случаев при ПМК беременность протекает без осложнений, роды в нормальный срок, при выраженном пролабировании МК могут отмечаться усиление одышки, аритмия.

Особенности течения ПМК при беременности:

Лабораторно-инструментальное исследование:
Важнейшим методом верификации диагноза и уточнения выраженности ПМК является эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого исследования ПМК можно обнаружить приблизительно у 10% из тех пациентов, у которых не выявляется ни субъективных жалоб, ни аускультативных признаков пролабирования.

ЭхоКГ-критерием диагноза ПМК является провисание митральной створки/створок в полость левого предсердия более чем на 3 мм (Фейгенбаум Х.,1999). Важнейшей целью ЭхоКГ является выявление митральной регургитации, что достигается применением ультразвуковой допплерографии и цветового допплеровского картирования. В полости левого предсердия регистрируется систолический турбулентный поток различной интенсивности. Анализ данных ультразвукового сканирования сердца у беременных с ПМК показал, что из всех показателей эхокардиографии наиболее информативными являются следующие: конечно-диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, амплитуда движения передней створки митрального клапана в диастолу и глубина пролабирования. Наиболее выраженные изменения размеров полостей сердца и ухудшение клинического течения, наблюдались при пролабировании обеих створок митрального клапана (Затикян Е.П., 2004).

ЭКГ у больных, не предъявляющих жалоб (хотя и имеющих аускультативные признаки пролабирования МК), может быть не изменена.

Изменения ЭКГ при ПМК чаще всего выявляются при холтеровском мониторировании. Достоверно чаще у этих пациентов отмечены отрицательные зубцы Т в отведениях V1,2, эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, дисфункция синусового узла, удлинение интервала QT, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы в количестве более 240 за сутки, горизонтальная депрессия сегмента ST (продолжительностью более 30 минут за сутки). При выраженном синдроме во II и III отведениях регистрируются неспецифические изменения сегмента ST и отрицательные или двухфазные зубцы Т. Эти изменения становятся более выраженными (а иногда только появляются) при физической нагрузке. ПМК может сопровождаться различными нарушениями ритма сердца, чаще это желудочковая экстрасистолия. К другим видам аритмий относятся синусовая аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла, преждевременное желудочковое сокращение и другие нарушения ритма и проводимости. По разным сведениям, аритмии в покое у лиц с ПМК составляют от 16 до 60% (Бобров В.А., Шлыкова Н.А., Давыдова И.В. и др., 1996).

Из нарушений проводимости часто встречаются блокады ветвей пучка Гиса, синдромы CLC, WPW.

Опасность представляет рефрактерная желудочковая тахикардия, которая может перейти в фибрилляцию желудочков.

Дифференциальная диагностика:

К осложнениям ПМК относятся развитие сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, разрыв сухожильных хорд, присоединение инфекционного эндокардита, тромбоэмболии с миксоматозно-измененных митральных створок, нарушения сердечного ритма (Bonow R.O., 2000; Carabello В.А., 2000).

Наиболее частым и тяжелым среди осложнений ПМК является прогрессирование МР с развитием дилатации полостей сердца, присоединением мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. Данные осложнения развиваются, как правило, при пролабировании более 12 мм и наличии митральной регургитации 2-3 степени.

К редким осложнениям в послеродовом периоде относятся нарушение мозгового кровообращения вследствие повторных тромбоэмболий мелких сосудов головного мозга (Artal R., 1988; Goullard L., 1987), описаны случаи отека легких (Santos Iglesias L., 2001) и нарушений сердечного ритма, в т.ч. потенциально опасных (Braverman А.С., 1991; Gowda R.M., 2003), развитие инфекционного эндокардита (Souma Т., 1990; Pereira Mde В., 1990).

Лечение
Цели лечения:

Немедикаментозное лечение
Рациональная психотерапия позволяет снизить эмоциональную напряженность, обеспечить психологическую адаптацию в течение беременности. Водные процедуры могут оказаться эффективными в коррекции вегето-дистонических проявлений. Ограничение физической активности целесообразно при наличии митральной регургитации, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, удлинении интервала Q-T. При умеренных проявлениях симпатикотонии назначается фитотерапия седативными травами, настойка валерианы, пустырника, сбор трав (шалфей, багульник, зверобой, пустырник, валериана, боярышник), обладающий одновременно легким дегидратационным эффектом. При симпатикотонической направленности вегетативного тонуса рекомендуются определенные диетические мероприятия - ограничение солей натрия, увеличение поступления солей калия и магния.

Медикаментозная терапия
Тактика ведения различается в зависимости от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

Беременным с ПМК проводится симптоматическое лечение при нарушениях ритма, дистрофических изменениях миокарда, седативное лечение.

Наиболее часто применяемыми средствами являются β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), дающие, кроме антиаритмического, вспомогательный седативный эффект, облегчающий состояние тревоги и беспокойства.

Редкие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, если не сочетаются с синдромом удлиненного QT, как правило, не требуют каких-либо медикаментозных вмешательств.

При развитии митральной недостаточности проводится традиционное лечение сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия, вазодилататорами. Профилактику системных или легочных тромбоэмболий следует проводить у ограниченного числа пациенток при наличии варикозно-расширенных вен, дефектов межпредсердной перегородки или коагулопатии.

В последние годы все большее количество исследований посвящено изучению эффективности пероральных препаратов магния. Это обусловлено тем, что ионы магния необходимы для укладки волокон коллагена в четвертичную структуру, поэтому дефицит магния в тканях обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена - основной морфологический признак дисплазии соединительной ткани.

Известно также, что биосинтез всех компонентов матрикса в соединительной ткани, а также поддержание их структурной стабильности является функцией фибробластов. Проведено достаточное количество работ, доказывающее достоверное уменьшение частоты сосудистых нарушений (синкопальных состояний, мигрени, головокружений), количества эпизодов тахикардий, желудочковых экстрасистолий, снижение АД, и даже уменьшение глубины пролабирования створки МК в полость левого предсердия после применения препаратов магния (Lichodziejewska В. et al., 1994, Simoes-Fernandes J. et al., 1995; Мартынов А.И. и др., 2000; Школьникова М.А. и др., 2002). Применяется лактат магния (по 2 табл. 3 раза в сутки), оротат магния (500 мг 3 раза в сутки), аспарагинат магния (по 2 табл. 3 раза в сутки).

На фоне лечения препаратами магния отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, улучшение кровообращения и обменных процессов в сердечной мышце (Богослав Т.В., 2001).

Хирургическое лечение
При тяжелой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, проводится хирургическая коррекция.

Клиническими показаниями к хирургическому лечению ПМК, осложненного тяжелой МН, являются:

Показаниями к госпитализации являются:

Наблюдение
В течение беременности обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. Беременные с ПМК I степени, при отсутствии клинических проявлений, не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении. Значительного внимания требуют беременные с выраженным пролабированием одной или обеих створок, нарушением их замыкательной функции и резко выраженной регургитацией (III-IV степени), а также с сочетанием ПМК со сложными нарушениями сердечного ритма.

Профилактика
Для профилактики развития клинических проявлений ПМК применяется фитотерапия и препараты магния.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Artal R., Greenspoon J.S., Rutherford S. Transient ischemic attack: a complication of mitral valve prolapse in pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71 (6 Pt 2): 1028-1030.
2. Bonow R.O. Valvular heart disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 35: 32B-34B.
3. Braunwald E. The Mitral Valve Prolaps Syndrome. In: Braunwald E. (Eds.). Heart Disease: A Textbook of Cardio-vascular Medicine. W.B. Sauders, Philadelphia: 1997, p. 1029-1035.
4. Braverman A.C., Bromley B.S., Rutherford J.D. New onset ventricular tachycardia during pregnancy. Int J Cardiol 1991; 33 (3): 409-412.
5. Carabello B.A. The pathophysiology of mitral regurgitation. J. Heart Valve Dis., 9, 600-608.
6. Cheng T.O. Mitral valve prolapse and hypomagnesemia: how are they casually related? - Am J Cardiol., 1997, vol. 80, № 7, p.976 - 979.
7. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185-191
8. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in symptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. - Magnes Trace Elem., 1991-92; vol. 10, № 2-4, p. 205-214.
9. Durlach J. Primary mitral valve prolapse: a clinical form of primary magnesium deficit. - Magnes Res., 1994, vol. 7, № 3-4, p.339-340.
10. Faire G., Neimann J.L., Beissel J. Le prolapsus idiopathique de la valvule mitrale// Coeur 1980/ v.11, №3, p.941
11. Goullard L., Marchand X., Decoester H. et al. The risk of cerebrovascular complications in the combination of pregnancy and mitral valve prolapse. Ann Cardiol Angeiol 1987; 36 (3): 145-148
12. Gowda R.M., Khan I.A., Mehta N.J. et al. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol, 2003; 88 (2-3): 129-133.
13. Kitlinski M, Konduracka E, Piwowarska. Evaluation of magnesium cation levels in serum of patients with mitral valve prolapse syndrome.- Folia Med Cracov., 2000; vol.41, № 3-4, p. 17-24.
14. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Symptoms of mitral valve prolapse are alleviated by correction of low serum magnesium. Placebo controlled, double-blind, crossover study. Europ. Heart J., 1994, Vol. 15 (Suppl.). -P. 12-14.
15. O"Rourke R.A. Syndrome of mitral valve prolapse. In: Alpert J.S., Dalen J.E., Rahimtoola S.H. (Eds.) Valvular Heart disease. Lippincott Williams & Wilkins, New York, 2000, p. 157-182.
16. Pereira Mde B., Timerman S., Timerman A. et al. Staphylococcus aureus endocarditis in a puerperal woman with mitral and tricuspid valve prolapse. Arq Bras Cardiol 1990; 55 (6): 385-388
17. Ramos RA, Vieira SR, Ribeiro JP. Role of magnesium in the management of cardiopathy.- Arq Bras Cardiol., 1995, vol. 65, № 5, p. 431-435.
18. Santos Iglesias L., Sanchez J., Reboso Morales J. et al. General anesthesia with remifentanil in two cases of emergency cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (5): 244-247
19. Simoes-Fernandes J., Pereira Т., Carvalcho J. et al. Therapeutic effect of a magnesium salf in patients suffering from mitral valvular prolapse and latent tetany. Magnesium. 1995. Vol. 2. p. 283-290.
20. Souma Т., Yokosawa Т., Iwamatsu Т., Irisawa T. Successful mitral valve replacement for infective endocarditis in pregnancy. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1990; 38 (6): 1035-1038.
21. Белова H.P., Басаргина E.H., Кучеренко А.Г., Жиркова О.О. Применение оротата магния у детей с синдромом пролапса митрального клапана и желудочковой аритмией.
22. Бобров В.А., Шлыкова Н.А., Давыдова И.В. и др. Пролапс митрального клапана (диагностика, клиника и тактика лечения). Клин, медицина. 1996, № 6, С. 14-17.
23. Богослав Т.В. Вегетативное обеспечение деятельности сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана. Укр. Кард. Журнал, 2001, 6, с.59-63.
24. Богослав Т.В. Применение комбинированного препарата магния и пиридоксина (магне-В6) при нарушениях ритма сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана. Укр. кардиол. журнал, 2002.
25. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Недоступ А. В., Федорова В. И., Морозова Н. С. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана//Кардиология. 1995. Т. 35. № 2. С. 55-58.
26. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (Функциональная и ультразвуковая диагностика). М., 2004, 293 с.
27. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., Пак Л. С. Мдинарадзе Ю.С. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления. Кардиология. 1998. Т.38. № 1. С. 72-80.
28. Мартынов А.И., Степура О.Б., Шехтер А.Б. и др. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана. Тер архив 2000; 72 (9): 67-70
29. Остроумова О.Д., Степура О.Б., Мельник О.О. Пролапс митрального клапана - норма или патология? РМЖ, 2002. Том 10 №28
30. Фейгенбаум X. Эхокардиография.- М.: Видар, 1999, 511 с.
31. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.A. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: Пособие для врачей. М; 2002.