История болезни патология новорожденных и недоношенных детей. Неонаталогия
Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords:
premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome
Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).
Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.
Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).
Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.
Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.
В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.
Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.
Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка
: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность
Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).
Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
- Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
- кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
- кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
- Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
- Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
- Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
- Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
- Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
- Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
- Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.
Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Ортопедический статус удовлетворительный.
- Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
- Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
- Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
- Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
- ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
- ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
- Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
- Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
- Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:
- возраст 35 лет
- данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
- угроза прерывания, сочетанный гестоз
- роды на 28 неделе гестации
Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные
Период адаптации новорожденного :
- гестационный возраст - 27 недель,
- масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
- окружность головы 24 см, груди 23 см,
- оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
- клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
- сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
- лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
- вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
- обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
- окулист ребенка не смотрел!
- первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
- в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
- в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.
Оценка функции зрения:
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.
Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.
Оценка ребенка в детской поликлинике:
Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность
Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК
Вывод :
- оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
- оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
- снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
- проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
- у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
- показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.
- глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
- в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
- к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
- проведение МРТ мозга не требуется;
- дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
- процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.
- адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
- вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
- наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
- препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
- наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
- Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
- П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
- Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
I. Паспортные данные матери
2. Возраст: 22 года
3. Дата родов: 09.11.15 г., время родов: 08 ч 25 мин.
4. Группа крови, Rh матери: А (II) Rh + положительная
II. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Беременность I, роды I срочные.
2. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют.
3. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.
III. Паспортные сведения о ребёнке
1. Пол: женский
2. Масса: 3950 г.
3. Длина: 55
4. Окружность головы: 36 см
5. Окружность груди: 34 см
6. Оценка по шкале Апгар
7. Первичный туалет новорожденного:
1) Принять ребенка в теплые стерильные пеленки.
2)Обсушить теплой стерильной пеленкой (живот - голова - спина).
3) Положить ребенка на живот к матери: контакт кожа к коже.
4)Повторно обсушить ребенка теплой стерильной пеленкой.
5)Надеть на ребенка шапочку и носочки, укрыть пеленкой, сверху одеялом.
6)Отделить ребенка от матери:
а) от пупочного кольца на расстоянии 10 см наложить первый анатомический зажим;
б) наложить второй анатомический зажим от пупочного кольца - 8 см и пересекают стерильными ножницами, между двумя зажимами.
7) Через 30 мин измерить ребенку температуру тела (в норме 37,5-36,50С).
8)Провести профилактику гонобленореии (в течении 1 часа): обработать глаза ребенка 1% тетрациклиновой мазью (для каждого глаза отдельный ватный шарик).
9) Ребенка оставить на груди у матери минимум на 2 часа.
10)Через 2 часа положить ребенка на стерильный пеленальный столик с подогревом и дополнительным источником тепла.
11)Провести вторичную обработку пуповины:
а) от пупочного кольца на расстоянии 0,2-0,3 см наложить пупочный зажим;
б) от верхнего края пупочного зажима на расстоянии 0,3-0,5 см обрезать остаток пуповины стерильными ножницами.
12) Осмотреть ребенка и провести антропометрию.
13) Заполнить 3 бирочки:
№ истории родов, фамилия мамы, дата и время рождения ребенка, пол, вес, рост ребенка (2 на ручки ребенка, 1 на кроватку).
14) Одеть ребенка и вместе с матерью доставить в послеродовое отделение.
IV. Первичный врачебный осмотр
9.11.2015 9 часов 10минут
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин.
Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены.
Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было.
Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.
|
Рефлекс новорожденного |
Наличие рефлекса |
Реакция ребенка |
|
|
1. Сосательный |
При раздражение ротовой полости ребенок осуществляет ритмичные сосательные движения |
||
|
2. Хоботковый |
При постукивание по верхней губе ребенок вытягивает губы в виде хоботка |
||
|
3. Ладонно-ротовой |
При надавливании на ладонь ребенок открывает рот и сгибает голову |
||
|
4. Защитный рефлекс |
При выкладывании ребенка на живот он поворачивает голову в сторону |
||
|
5. Хватательный |
При надавливании на ладонь сгибает пальцы и захватывает |
||
|
6. Рефлекс Робинсона |
При надавливании на ладонь ребенок выполняет захват пальцами с возможностью приподнять его |
||
|
7. Рефлекс Моро |
При ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, он осуществляет пассивное разведение рук 1 фаза: отведение рук, разгибание пальцев 2 фаза: возвращение рук в исходное положение |
||
|
8. Рефлекс опоры |
В вертикальном положении при касании стопами опоры разгибает ноги в суставах, опора на полную стопу |
||
|
9.Рефлекс автоматической походки |
При наклоне ребенка вперед, опирающегося на ноги, выполняет шаговые движения |
||
|
10. Рефлекс ползания |
В положении на животе при надавливании на стопы ребенка он осуществляет ползание |
Заключение по неврологическому статусу: физиологические рефлексы живые, симметричные, ярко выражены.
V. Обоснование предварительного диагноза
На основании акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.
Диагноз предварительный: Здоров.
Диагноз заключительный: Здоров.
VI. План обследования и план ведения
Ш Аудиологический скрининг
Ш Общий анализ крови
Ш Общий анализ мочи
Ш Скрининг на наследственные заболевания(фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром)
Ш Проведение вакцинации по календарю прививок:
|
Наименование профилактической прививки |
||
|
Новорожденные в первые 24 часа жизни |
Первая вакцинация против вирусного гепатита В*(1) |
|
|
Новорожденные на 3-7 день жизни |
Вакцинация против туберкулеза*(2) |
|
|
Дети 1 месяц |
Вторая вакцинация против вирусного гепатита В*(1) |
|
|
Дети 2 месяца |
Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3) |
|
|
Первая вакцинация против пневмококковой инфекции |
||
|
Дети 3 месяца |
Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
|
|
Первая вакцинация против полиомиелита*(4) |
||
|
Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5) |
||
|
Дети 4,5 месяцев |
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
|
|
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5) |
||
|
Вторая вакцинация против полиомиелита*(4) |
||
|
Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции |
||
|
Дети 6 месяцев |
Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
|
|
Третья вакцинация против вирусного гепатита В*(1) |
||
|
Третья вакцинация против полиомиелита*(6) |
||
|
Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска)*(5) |
||
|
Дети 12 месяцев |
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
|
|
Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3) |
||
|
Дети 15 месяцев |
Ревакцинация против пневмококковой инфекции |
|
|
Дети 18 месяцев |
Первая ревакцинация против полиомиелита*(6) |
|
|
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка |
||
|
Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) |
||
|
Дети 20 месяцев |
Вторая ревакцинация против полиомиелита*(6) |
|
|
Дети 6 лет |
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
|
|
Дети 6-7 лет |
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7) |
|
|
Ревакцинация против туберкулеза*(8) |
||
|
Дети 14 лет |
Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7) |
|
|
Третья ревакцинация против полиомиелита*(6) |
||
|
Взрослые от 18 лет |
Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
|
|
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее |
Вакцинация против вирусного гепатита В*(9) |
|
|
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи |
Вакцинация против краснухи |
|
|
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори |
Вакцинация против кори*(10) |
|
|
Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением |
Вакцинация против гриппа |
VII. Данные лабораторного и инструментального исследования
1. Неонатальный скрининг: на третье сутки (фенилкетанурия, галактоземия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром) наследственные заболевания обмена веществ отсутствуют;
2. Аудиологический скрининг: 9.11.15 отоакустическая эмиссия зарегистрирована;
3. Общий анализ крови от 9.11.15
Гемоглобин-220г/л
Лейкоциты-18,3*109/л
Эритроциты-5,71012/л
Тромбоциты-200*109/л
Лейкоформула:
Лимфоциты-22%
Гранулоциты-66,2%
моноциты-9%
эозинофилы-3%
Заключение: все показатели в норме.
4. ОАМ от 9.11.15
Цвет -соломенно-желтый
Прозрачность -прозрачная
Удельный вес-1010
Реакция-5,6
Белок -отсутствует
Глюкоза -отсутствует
Кетоновые тела - не определяются
Эритроциты- 1 в поле видимости
Лейкоциты- 8 в поле видимости
Эпителий -единичный переходный эпителий
Цилиндры- отсутствуют
Слизь -отсутствует
Бактерии- отсутствуют
Заключения: показатели в пределах нормы.
5. На третьи сутки была проведена противотуберкулезная вакцинация-0,05 в/к серия 110, годность 5-17
Вакцина против гепатита В сделана 9.11.15-0,5 в/м серия 156-1013
VIII. Обоснование клинического диагноза
На основании неотягощённого акушерского анамнеза: беременность I, I срочные роды. Генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери отсутствуют. Роды с продолжительностью в I пер. 5ч. 55 мин, во II пер. 30 мин. Безводный промежуток составил 3ч.55мин. Околоплодные воды светлые.
На основании данных состояния ребёнка при рождении: вес 3950 г., длина тела 55 см., состояние при рождении удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
На основании объективных данных при первичном врачебном осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Крик громкий. Двигательный тонус мышц достаточный. Кожные покровы розовые, чистые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Грудь матери сосет хорошо, не срыгивает. Пуповинный остаток на скобе. Головка слегка изменена за счет родовой опухоли в теменно-затылочной области. Большой родничок 1 х 1 см. Разведение тазобедренных суставов свободное, в полном объеме, нет щелчка при разведении. Форма грудной клетки цилиндрическая. Дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД 40 в мин. Сердце тоны громкие, ритмичные, ясные ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластичный выступает из-под края рёбер на 1 см. Печень и селезенка не увеличены. Половые органы по женскому типу. Отхождения мекония не было. Неврологический статус: физиологические рефлексы живые, симметричные.
На основе полученных данных ставится диагноз, что ребенок здоров.
развитие новорожденный вакцинация врачебный
Дневник курации
|
ЧСС-140 в мин ЧДД-40 в мин Температура-36,7 |
Состояние удовлетворительное. |
|
|
ЧСС-143 в мин ЧДД-41 в мин Температура-36,7 |
Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный. |
|
|
ЧСС-142 в мин ЧДД-40в мин Температура-36,6 |
Состояние удовлетворительное. Крик громкий. Поза флексии. Рефлексы живые, симметричные. Грудь матери сосет нормально, не срыгивает. Кожа чистая, розовая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Пупочный остаток на скобе. Стул переходный. |
Список использованной литературы
1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов // Петрозаводск: Издательство Интел Тех, 2004. - 424 с.
2. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.
3. Анастасевич, Л.А. Желтухи у новорожденных / Л.А. Анастасевич, Л.В. Симонова // Лечащий врач. - 2006. - № 10. - С. 3-9.
4. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. - М.: Медицина. - 1991. - 527 с.
5. Володин, Н.Н. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей / Н.Н. Володин, А.Г. Антонов, Е.В. Аронскинд и др. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1, № 6. - С. 9-18.
6. Неонатология / под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.
7. Неонатология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.
8. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 1. - С. 140-143.
9. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 2. - С. 109-161.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Дородовый патронаж. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичная обработка новорожденного. Ежедневный утренний туалет новорожденного. Патронаж к новорожденному. Кувез. Кормление недоношенных через пипетку, зонд. Уход за недоношенном ребенком.
методичка , добавлен 21.09.2008
Характеристика неонатального периода. Мероприятия с ребенком в родильном зале. Первичный туалет, организация первого кормления, антропометрия, иммунопрофилактика и оценка физиологического состояния новорожденного. Уход за слизистыми оболочками и кожей.
курсовая работа , добавлен 25.02.2016
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.
история болезни , добавлен 22.07.2013
Размеры таза, высота стояния дна матки, положение плода, предполагаемый вес плода. Раскрытие шейки матки. Вскрытие плодного пузыря. Поступательные движения плода. Основные периоды родов. Защита промежности в родах. Первичный туалет новорожденного.
история болезни , добавлен 29.03.2017
Период новорожденного, грудного или младшего ясельного возраста. Мышечная система у новорожденного. Дыхание у ребенка. Пищеварительная система и ее расстройство. Предметы ухода за новорожденным и пеленание. Уход за телом и ежедневный утренний туалет.
реферат , добавлен 16.01.2011
Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.
реферат , добавлен 23.06.2010
Этапы развития ребенка по месяцам до года. Плач ребенка и его причины. Заболевания желудочно-кишечного тракта младенца. Кормление ребенка грудью. Обработка пупочной ранки новорожденного. Особенности ухода за кожей и разными частями тела новорожденного.
реферат , добавлен 12.11.2011
Показания к реанимации новорожденного, прогноз и доказательная база. Своевременная оценка состояния ребенка: сердечные сокращения, мышечный тонус, кожные покровы. Квалификация персонала, оборудование; алгоритм реанимации, подсчет баллов по шкале Апгар.
презентация , добавлен 18.12.2014
Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка. Состав и пищевая ценность женского молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди матери. Процесс кормления. Психологическая поддержка. Методика ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания.
курсовая работа , добавлен 30.11.2014
Фазы раннего неонатального периода. Физиологические особенности новорожденного. Первичная оценка функционального состояния новорожденного. Основные показатели жизнедеятельности. Транзиторные состояния периода новорожденности. Понятие доношенности плода.
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО
И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Зав. кафедрой - проф. Эткина Э.И.
Преподаватель - Бабенкова Л.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Афанасьев И.А.
Уфа 2003
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Буряченко Анастасия Дмитриевна
2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02
3. Пол - женский
4. Дата поступления – 10.02.03
5. Домашний адрес - г. Уфа ул.Б.Ибрагимова 37/2 кв. 13
6. Диагноз основной – ОРВИ
7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени.
8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов матери ребенок
болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля.
Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с
сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день –
10.02.03 направлены в стационар.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.
Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37
неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась
стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза
прерывания, гестоз 2 половины (водянка).
Состояние новорожденного.
Вес – 3350 г.
Рост – 51 см.
Окружность головы – 36 см
Окружность грудной клетки – 34 см
Первое прикладывание к груди через 40 минут
Пуповинный остаток отпал на 6 день
Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день
Выписан из роддома на 6 день.
Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7,
5 мин – 6-7
Вскармливание ребенка.
Ребенок находится на смешанном вскармливании.
С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев
получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное
пюре, яблочное пюре.
Физическое и нервно-психическое развитие.
Улыбается с 2 месяцев
Держит головку с 2,5 месяцев
Гулит с 2 месяцев
Пытается сидеть и ползать.
Перенесенные заболевания
Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости
Профилактические прививки
БЦЖ – 4 день
АКДС – 3 мес, 4 мес.
ОПВ-1 – 3мес
ОПВ-2 – 4мес.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость отдельных пищевых продуктов не
отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у
родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая
квартира.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Возраст отца – 28 лет, матери - 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение.
Схема родословного дерева
Отец
работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей –
средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен
отдельным бельем, кроватью, игрушками.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Ощее состояние ребенка.
Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками.
Вес – 9800г.
Рост – 67см.
Окружность головы – 44,5см
Окружность груди – 47см
Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет.
Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая».
Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный.
Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.
В лучезапясном сгибание до 150 гр.
Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону.
Разгибание голени в коленном суставе – 130гр
Сгибание стоп – 120 гр.
Голова может касаться подбородком акромиального отростка.
При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка.
Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений.
Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см.
Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города Уфы.
Избыток массы тела – паратрофия 3 ст.
Физическое развитие дисгармоничное.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.
Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.
Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе
верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне
остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.
Нижняя граница легких
Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие
свистящие над всеми легочными полями.
СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.
Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.
Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.
Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.
Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.
Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.
Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.
Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие
кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.
Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.
По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется.
Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии - на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги
по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий,
безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси
отрицательные.
СЕЛЕЗЕНКА.
Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
Над лобком, в области почек выпячиваний нет.
Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области
безболезненна. Почки не пальпируются.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.
Зрительная и слуховая функции без нарушений.
Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.
Общие движения руки соответствуют возрасту.
Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые,
неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП
Выставляем предварительный диагноз:
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.
Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.
4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.
6. Консультация отоларинголога.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 12.02.03.
Hb – 133 г/л.
Эр – 3,86х1012/л
Лейк. 6,9х109/л
СОЭ – 29 мм/час
Лимф. – 66%
Мон. - 7%
2. Общий анализ мочи от 12.02.03
Цвет желтый
Реакция щелочная
Прозрачная
Белок - отр
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения
Копрология от 13.02.03
Яйца гельминтов не обнаружены.
Нейтральные жиры +
Непереваренные мышечные волокна +
Бактерии +
ЭКГ от 10.02.03.
Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл.
ось отклонена вправо.
Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03
Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты.
2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.
3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе
4.
При
коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо
одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные
сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности
легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка,
расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз,
преобладание лимфоцитов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании
1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
2. Объективных данных: - сухой кашель
Перкуторный звук с коробочным оттенком
Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема
4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз
5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 %
6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей
7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП
выставлен клинический диагноз:
Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП,
синдром гипервозбудимости
ЭТИОЛОГИЯ.
Этиология основного заболевания.
Бронхит является осложнением ОРВИ
Возбудителем ОРВИ могут быть
Вирусы гриппа (серотипы А и В)
Вирусы парагриппа 4 серотипа
Аденовирусы (более 30 серотипов)
Риновирусы
Энтеровирусы
Респираторно-синцитиальные вирусы.
Ассоциации вирусов
Этиология сопутствующего заболевания.
У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:
Алиментарными – несбалансированное питание
Инфекционными – кишечная инфекция
Дисбактериозом
Определенное значение
имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез основного заболевания:
Репродукция вирусов в
чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное
развитие патологического процесса
Патогене сопутствующего заболевания:
ПЭП Изменения в
ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной
регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение
сопротивляемости организма
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим индивидуальный
2. Питание.
Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:
1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл
2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл
3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл
Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л
Ребенок находится на смешанном вскармливании
Примерное меню:
06.00 – грудное молоко или смесь 200 г.
10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.
14.00 – овощное пюре 200 г.
18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г.
22.00 – грудное молоко/смесь 200 г.
3. Этиотропная терапия
Rp: Cephazolini 0,25
D.t.d. N 10 in amp
S. в/м 2 р/д в течении 5 дней
Rp: Oxacillini 300000 ME
D.t.d. N30 in amp
S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME
4. Патогенетическая терапия
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml
D.S. в/м 1 р/д
Rp: “Berodualum” 20?0 ml
D.S. ингаляции: по 10 капель 3 р/д
Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно
4. Симптоматическаятерапия
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t –
17.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Стул нормализовался, Лечение получает.
19.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.
Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости
Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.
Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.
Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.
1. Рациональное питание
2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.
Прогулки при t не ниже –12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.
3. Солнечные ванны
4. Водные процедуры.
5. Массаж
Используемая литература:
1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985
2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986
Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.
Стресс при рождении.
Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.
После роддома.
После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.
Основное об уходе.
Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.
Массаж.
Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.
С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.
Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.
дистресс синдром респираторный новорожденный
Пол - женский
Возраст - 14 дней
Дата рождения - 17.10.13
Дата поступления - 17.10.13
Родители: мать -, 33 года, отец -, 35 лет
Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз выставлен на основании: жалоб - снижение аппетита, вялость, беспокойство;
анамнеза заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения.
Дифференциальный ряд Необходимо проведение дифференциальной диагностики с пневмонией, аномалиями развития легких и сердца, черепно-мозговой травмой, диафрагмальной грыжей.
План дополнительного обследования
3. Биохимический анализ крови: билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций, магний, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза.
6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
7. Нейросонография
8. Консультация офтальмолога
9. Консультация невролога
10. Консультация кардиолога
План лечения
Режим общий
Диета ребенка. Ребенок находится на естественном вскармливании. Суточный объем питания новорожденного:
2622 х 120 = 315 ккал/сут;
(315 ккал х 1 л) / 700 ккал = 0,45 л/сут;
0,45 л/сут / 7 раз = 0,06 л = 60 мл молока на одно кормление
Суточная потребность в белках 5,8 г, жирах 17 г, углеводах 34 г.
Режим вскармливания: грудное молоко 60 мл каждые 3 часа с ночным перерывом продолжительностью 6 часов.
Медикаментозная терапия
Средства, нормализующие микрофлору кишечника
Rp.: Pulv. Lactobacterini № 30
D.S. По 2 дозы 2 раза в день внутрь.
Гепатопротекторы, желчегонные средства
Rp.: Susp. “Ursofalk” 250 ml
D.S. По 1,5 мл 1 раз в день внутрь.
Метаболическое средство, стимулирующее обменные процессы
Rp.: Sol. «Elcar» 25 ml
D.S. По 6 капель 2 раза в день внутрь.
Антибиотик широкого спектра действия
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10
D.S. По 0,12 г 1 раз в день в/м.
Ноотропное средство
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.S. По 0,5 ml 1 раз в день в/в.
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml
D.S. По 0,2 ml 1 раз в день в/в.
Коррекция электролитного состава крови
Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml
Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml
Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml
Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml
Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день в/в со скоростью 10 мл/час.
Дневник наблюдения
Жалобы на плохой аппетит, вялость, сонливость.
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,8о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна. Реакция на осмотр вялая. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен. Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов. Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет. В легких дыхание пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки, отмечается раздувание крыльев носа, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании.. Тоны сердца - приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. АД 75/30 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, не вздут. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность - 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет. Мочеиспускание свободное, 20 - 22 раза в сутки.
Больная, К., 14 дней, переведена в ОПНИД из ОРИТН 24.02.2012 г. для дальнейшего обследования и лечения. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Анамнез заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.10.2013 г.
На фоне проведенного лечения заметна положительная динамика в состоянии здоровья пациентки, что подтверждается результатами лабораторных исследовании:
Дата выписки: 12.11.
