Гиперандрогения при беременности: симптомы и лечение. Осложнения беременности и родов у женщин с гиперандрогенией

Среди гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, очень большое место занимает гиперандрогения - патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. По данным многочисленных исследований, 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией. Одним из тяжелых последствий гиперандрогении является эндокринное бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые «неклассические», «позднего начала» формы гиперандрогении, которые представляют наибольшую сложность в выявлении источника избыточного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностики и тактики ведения.

Гиперандрогения надпочечникового генеза - ее «стертые» формы являются, по нашим данным, ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Кора надпочечников состоит из трех зон; клубочковой зоны, вырабатывающей альдостерон; пучковой зоны, вырабатывающей кортизол; сетчатой зоны, вырабатывающей в большей степени андрогены и в меньшей степени кортизол. В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшественников выше места дефекта ферментной системы. Передаваясь по наследству как аутосомно-рециссивный признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают их дефицит различной степени тяжести, что обусловливает разную тяжесть клинических проявлений.

Основными андрогенами, продуцируемыми надпочечниками являются ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Они являются слабыми андрогенами, но в тканях организма, особенно в жировой, они конвертируются в андрогены более активные - тестостерон и дигидротестостерон и др.

Если для синтеза кортизола и минералокортикоидов роль АКТГ четко доказана, то для синтеза андрогенов необходимы еще какие-то стимулирующие факторы помимо АКТГ.

Введение дексаметазона, полностью подавляющее продукцию кортизола, не способно снизить уровень андрогенов ниже 20%, но тем не менее секреция андрогенов подавляется дексаметазоном быстрее чем кортизол, и быстрее восстанавливается, несмотря на то, что нет полного снижения их уровня. Было выявлено, что пролактин принимает участие в синтезе андрогенов, но не кортизола и андростендиона.

Инсулиноподобный фактор роста, по-видимому, стимулирует их уровень в плазме. Циркулирующие стероидные гормоны находятся в плазме в связанном с протеинами состоянии - кортикостерон-связывающим глобулином (CBG или транскортином), тестостерон-связывающим глобулином (TeBg) и альбумином. В свободном виде гормоны находятся в незначительном количестве.

Неклассические, стертые формы адреногенитального синдрома начинают проявляться в зрелом возрасте и напоминают синдром поликистозных яичников, но эти состояния необходимо дифференцировать, так как тактика ведения различна.

Андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединяемых в группу 17-кетостероидов. По уровню этих метаболитов можно судить об уровне гиперандрогении, но не об их источнике.

На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень к 17а-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в крови. При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17а-гидроксипрогестерона выше 500 ng/dl - дальнейшего тестирования не производят, диагноз ясен.

При уровне 17 ОНП более 200 ng/dl, но ниже 500 ng/dl проводится проба с АКТГ (0,25 мл АКТГ (синактен-депо) в/в, через час - контроль). Если уровень 17а-гидроксипрогестерона увеличивается более 1000 ng /dl , а по некоторым данным на 236-392%, то диагноз неклассической формы адреногенитального синдрома может быть определен.

Адреногенитальный синдром является аутосомно-рецессивным заболеванием и передается по наследству через гены 21-гидроксилазы, расположенные на коротком плече 6 хромосомы в зоне HLA (основного комплекса гистосовместимости). В настоящее время ген 21 гидроксилазы обозначают термином СУР21 и его гомоген - псевдоген СУР21Р.

Тесная связь между генами 21-гидроксилазы и системой HLA (B14.B35) позволяет выявить возможных носителей активных генов этой патологии в семьях риска.

Предполагают, что локус аллельных вариантов недостаточности 21-гидроксилазы определяет разную степень дефицита, что и приводит к фенотипически различным формам (классической, скрытой или стертой) этого заболевания.

При нарушении 11 beta-гидроксилазы - энзима, ответственного за превращения 11-деоксикортизола в кортизол и деоксикортикостерона в кортикостерон - снижается продукция кортизола и компенсаторно увеличивается уровень АКТГ и увеличивается продукция деоксикортизола и деоксикортикостерона, ДЭА и андростендиона.

Заболевание может проявляться в детородном возрасте при стертых его проявлениях и характеризуется гирсутизмом, менструальными нарушениями. При классической форме заболевание характеризуется очень ранним началом, иногда с момента рождения (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома), выраженной вирилизацией, гипертензией и часто сопровождается миопатией, ретинопатией. Ген 11-гидроксилазы расположен на длинном плече 8 хромосомы, и связи с системой HLA не выявлено.

У всех больных повышено содержание андрогенов и дезоксикортизола в плазме, особенно после стимуляции в пробе с АКТГ.

Дефицит 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы наблюдается довольно редко, но этот энзим принимает участие в метаболизме и надпочечников, и яичников и ответственен за синтез прогестерона из прегненолона. В случае недостаточности этого фермента нарушается продукция кортизола, а избыток прегненолона превращается в дегидроэпиандростерон.

При частичном дефекте этой системы у взрослых женщин может быть незначительный гирсутизм (ДЭА и ДЭА-С слабые андрогены), но имеются нарушения менструального цикла, напоминающие нарушения при синдроме поликистозных яичников.

Эта форма адреногенитального синдрома наблюдается в основном при опухоли надпочечника. Чаще опухоль поражает один надпочечник, поэтому продукция кортизола и АКТГ поддерживается в состоянии баланса.

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечника, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона - первичной недостаточностью коры надпочечников. При гиперплазии сетчатой и пучковой зон развивается адреногенитальный синдром и синдром Кушинга.

Однако такие тяжелые заболевания для невынашивания беременности не характерны.

Механизм прерывания беременности при стертых формах адреногенитального синдрома обусловлен нарушением процессов метаболизма гормонов, наличием ановуляции и неполноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением стертой формы адреногенитального синдрома. При классической форме заболевания наблюдается аменорея и бесплодие.

У пациенток с привычным невынашиванием с надпочечниковой формой гиперандрогении отмечались повышенные уровни 17-ОП, 17КС и ДЭА, что свидетельствовало о нарушении стероидогенеза по типу поздно возникающего адреногенитального синдрома с дефицитом 21-гидроксилазы. После пробы с дексаметазоном выявлено значительное снижение (соответственно на 80,9%, 92%, 75,8% и 90%) уровней 17КС, ДЭА, 17-ОП и кортизола. Неадекватное увеличение (на 236-392%) концентрации кортизола, ДЭА, 17-ОП после теста с АКТГ у женщин с невыраженными признаками гиперандрогенизма и незначительно измененным базальным уровнем гормонов выявило скрытые формы гиперандрогении надпочечникового генеза. У 90,5% пациенток этой группы был регулярный двухфазный менструальный цикл, невыраженный гирсутизм (гирсутное число 9,4±0,6), т.е. клинические проявления гиперандрогенизма были выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, и у 23,8% - вторичное бесплодие.

Гиперандрогения яичникового генеза - синдром поликистозных яичников выявлен только у 12,1% обратившихся в отделение невынашивания беременности в связи с прерыванием беременности в анамнезе после успешного лечения бесплодия.

В связи с осложненным течением беременности у этой категории больных мы решили остановиться и на этой форме гиперандрогении, хотя характерной особенностью ее является - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основным источником гиперпродукции андрогенов у этой группы больных являются яичники. Дисрегуляция цитохром р450с17-андроген-образующего фермента в яичниках и надпочечниках, по-видимому, является центральным патогенетическим механизмом развития синдрома поликистозных яичников.

Причины формирования синдрома поликистозных яичников остаются неясными. Полагают, что это заболевание начинается с адренархе. В период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (сравнимой с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение ЛГ/ФСГ, что стимулирует яичники к выработке андрогенов. Андрогенная основа этого синдрома смещается с надпочечников на яичники. Нарушение секреции андрогенов корой надпочечников наблюдается у 50% больных с синдромом поликистозных яичников, и эта сочетанная форма гиперандрогении наблюдается наиболее часто в нашей клинике при обследовании женщин с невынашиванием и гиперандрогенией.

Имеются данные о наследовании синдрома поликистозных яичников, как патологии сцепленной с Х-хромосомой.

Этот синдром не связан с нарушениями внутри системы гипоталамус-гипофиз-яичники. В результате ароматизации в периферических тканях избыточной продукции андрогенов повышается уровень эстрогенов, в основном, эстрона, нарушается соотношение EVE,. По механизму обратной связи тормозится уровень ФСГ и, соответственно, увеличивается уровень ЛГ, что ведет к дополнительной стимуляции андрогенов. В присутствии высокого уровня андрогенов начинается очень рано атрезия фолликулов. Атрезия фолликулов ведет к снижению ФСГ и увеличению ЛГ. При этом наблюдается усиление импульсной секреции ГнРГ, обусловленное снижением продукции прогестерона и диссоциацией опиоид-дофаминергических ингибиторных влияний. Не подвергающийся циклическим изменениям повышенный уровень эстрогенов обусловливает самоподдерживающееся состояние хронической ановуляции.

Примерно у половины больных с гиперандрогенией яичникового генеза имеется ожирение. У этих больных часто отмечается гиперинсулинемия и инсулино-резистентность, но это скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов при синдроме поликистозных яичников. Инсулин и инсулин-подобный фактор роста I присутствует в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных с синдромом поликистозных яичников. В связи с этим, у больных с синдромом поликистозных яичников нередко наблюдается развитие диабета, и при беременности необходим контроль толерантности к глюкозе. Нормализация углеводного обмена может быть при снижении массы тела, при этом снижается и уровень андрогенов.

Диагностика синдрома поликистозных яичников основывается изданных клинического, гормонального обследования и данных УЗИ. По данным исследований, у больных с синдромом поликистозных яичников более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число 15,2±0,6; повышен индекс массы тела (26,3±0,8). У всех пациенток отмечалась олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции (в анамнезе первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности у 64,7% - вторичное бесплодие).

Гормональное обследование выявило у всех пациенток высокую концентрацию ЛГ, Т, увеличение уровня ФСГ. При УЗИ отмечено у 78,6% увеличение яичников с характерной картиной - увеличение объема яичников, гиперплазией стромы, более 10 атретичных фолликулов, размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Смешанная форма гиперандрогении - эта группа больных наиболее неоднородна по содержанию гормонов (равно как и по клиническим параметрам). Среди контингента женщин с гиперандрогенией эта группа была наиболее многочисленной и составила 57,9%. Характерным для этой группы является достоверное увеличение уровня ДЭА (р

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включала симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковои и яичниковой гиперандрогенией. У 49,9% женщин менструальный цикл был нарушен (олигоменорея, аменорея), отмечалась ановуляция и бесплодие. По данным УЗИ у 46,1% пациенток этой группы были увеличены яичники и у 69,2% - мелкокистозные изменения характерные для синдрома поликистозных яичников.

Гирсутное число (18,3 ±1,0) и ИМТ (26,5±0,7) у больных с повышенным уровнем 17КС были достоверно выше таковых у женщин этой группы с нормальным уровнем 17КС. У большинства больных (96%) имелись изменения ЭЭГ, у 60,6% выявлены изменения на краниограммах. У каждой второй пациентки в жизни отмечены стрессовые ситуации, травмы, высокий инфекционный индекс.

Применение пробы с дексамвтазоном и хорионическим гонадотропином позволило выявить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17КС, достоверное увеличение содержания тестостерона и 17-оксипрогестеронапосле стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

Данные медико-генетического исследования, проведенные у женщин с гиперандрогенией, показали, что у 14,3% женщин с надпочечниковой и смешанной формами гиперандрогении были выявлены семейные формы нарушений репродуктивной функции и гирсутизма. У родственников пациенток с этими формами гиперандрогении по сравнению с популяционными данными выявлено учащение бесплодия в 4 раза, невынашивания беременности - в 10 раз, нарушения менструального цикла - в 11 раз и гирсутизма - в 14 раз. У пациенток с яичниковой формой гиперандрогении генетическая природа заболевания была менее выражена. Вместе с тем у 50% больных родословная была отягощена гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития.

Комплекс проведенных клинико-гормональных исследований у пациенток с различными формами гиперандрогении, страдающих невынашиванием беременности, показал, что эти формы, пo-существу, являются проявлением клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей в своей основе единую первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма. Значительная роль в генезе этих нарушений принадлежит средовым факторам (различные заболевания, инфекции, травмы, психо-эмоциональный стресс и др.), которые являются триггером в реализации патологического процесса у больных с отягощенным генетическим фоном. Согласно полученным данным, больные с надпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. Об этом свидетельствуют особенности клинико-гормонального статуса с незначительно выраженными симптомами андрогенизации, высокая частота реабилитированных больных. По мере углубления нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники в патологический процесс вовлекаются яичники с возникновением в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к образованию более тяжелых смешанных форм патологии, представляющих значительные сложности в диагностике и лечении, и чрезвычайно большие сложности в ведении беременности у этого контингента больных.

По статистике, в первом триместре самопроизвольными выкидышами заканчивается более 30 процентов беременностей. Причин этому много. Однако самой распространенной является гиперандрогения. Причем в последние годы наблюдается тенденция роста у беременных именно такой патологии.

Суть проблемы раскрывается в самом её названии. То есть речь идет о превышающем норму содержании андрогенов в женском организме. Происхождение такой гормональной разбалансировки в сторону мужских гормонов бывает разным: яичниковым, надпочечниковым и смешанным. К тому же гиперандрогения бывает приобретенной и врожденной.

Гиперандрогения: признаки

Мудрая женщина всегда внимательна к своему организму. Поэтому она может определить есть ли у неё признаки гиперандрогении ещё до зачатия. И это самое правильное. Ведь содержание повышенного количества мужских гормонов – это прямая угроза для беременности. Часто беременная с диагнозом гиперандрогения теряет беременность на таких малых сроках, что может даже этого не заметить.

Так вот, к внешним признакам, которые могут говорить о более высоком, чем нужно, уровне мужских гормонов относится, в первую очередь, избыточное оволосение. Нет, не обязательно у женщины должны быть усы и борода. Даже наличие трех-четырех жестких черных волосков вокруг сосков, на белой линии живота или на подбородке должны вас насторожить. Впрочем, генотип южан, а также большинства смуглых женщин с темными волосами, предполагает несколько большее количество волос на теле, чем у их северных светловолосых сестер. Поэтому есть следующий признак: нарушение менструального цикла, сопровождающееся повышением жирности кожи и волос, появлением прыщиков и угревой сыпи.

Впрочем, иногда гиперандрогения может протекать и бессимптомно. В виду этого во время планирования беременности было бы разумным провести лабораторные исследования крови на гормоны. Если все в порядке, то тогда можно смело «работать» над будущим ребенком, если нет, то специалист поможет выявить причину такого сбоя и скорректировать гормональный фон.

Гиперандрогения при беременности: риски

Слишком высокое содержание в организме будущей матери мужских гормонов на фоне снижения гормонов женских приводит к тому, что матка утрачивает характерную способность удерживать плодное яйцо. Если у вас на ранних сроках появились тянущие боли в пояснице и внизу живота, а вместе с этими признаками вы заметили красные кровянистые выделения из влагалища, беременность под угрозой. Если вы вовремя спохватились, и оказана надлежащая помощь специалистами, то ребенка вполне можно сохранить.

С четвертого месяца беременности риск выкидыша связанный с гиперандрогенией резко снижается. Организм женщины начинает мощно продуцировать женские гормоны прогестерон и эстроген, содержание которых перекрывает наличие мужских гормонов. Однако уже к 20 неделе беременности угроза появляется вновь. На этот раз это связано с тем, что надпочечники, стимулированные гормоном эстриолом, который обеспечивает функционирование замкнутой системы «организм матери-плацента-плод», начинают вырабатывать гормон дегидроэпиандростерон. Последний обладает путь и не большой, но все-таки андрогенной активностью. Эта ситуация может спровоцировать ИЦН (истмико-цервикальную недостаточность) и как результат выкидыш. В третьем триместре беременности гиперандрогения может быть провокатором всем хорошо известных преждевременных родов.

Гиперандрогения во время беременности: лечение

К сожалению, не каждый вид гиперандрогении лечится. Что бы правильно оценить ситуацию, врачу нужно иметь полную клиническую картину: результаты текущих анализов, данные о прошлых беременностях на предмет - имели ли место самопроизвольные выкидыши и по какой причине, общее состояние здоровья женщины.

Если доктор считает, что лечить можно и нужно, то в основном беременным с гиперандрогенией назначают препарат Декаметазон. Механизм его воздействия заключается в подавлении выработки гипофизом половых мужских гормонов, посредством снижения стимуляции надпочечников. Дозировка – индивидуальна в каждом отдельно взятом случае.

Что касается рисков, тесно связанных с администрированием гормональных препаратов этого типа особенно в первом триместре беременности, они минимальны. Опыт применения Декаметазона насчитывает уже много десятилетий. Так что детки, рожденные благодаря применению этого препарата, уже сами сегодня стали папами и мамами.

Редакция сайт желает вам удачи и легкой беременности, полной массы приятных впечатлений!

Повышенное содержание в крови у женщин мужских половых гормонов - андрогенов называют гиперандрогенией. Заболевание довольно «популярно» и является одной из распространенных причин бесплодия и невынашивания беременности. Чаще всего трагический финал - результат неосведомленности. При своевременной диагностике и правильном лечении болезни беременность будет протекать гладко, и ребенок родится здоровым.

ЧТО ПРОИСХОДИТ

В норме в организме каждой девушки присутствуют не только женские, но и мужские половые гормоны. Они вырабатываются в яичниках и надпочечниках и необходимы для «производства» женских половых гормонов - эстрогенов. Но в разумных пределах. При повышении хотя бы одного мужского гормона говорят о гиперандрогении. Хорошо известны внешние признаки повышенного уровня андрогенов - избыточный рост волос на теле, увеличение веса, угревые высыпания. Но доминирование андрогенов доставляет не только косметические неудобства. Патологические процессы происходят внутри репродуктивной системы. Превышение андрогенов провоцирует серьезные изменения в яичниках: торможение созревания яйцеклетки, появление мелких кист внутри яичника (поликистоз) и образование вокруг него плотной капсульной оболочки, которая препятствует выходу яйцеклетки, если она все-таки созреет. Все это приводит к нарушению менструального цикла, отсутствию, а значит, невозможности забеременеть. Если беременность все-таки наступила, то очень высок риск ее самопроизвольного прерывания или замирания на малых сроках.

ВАЖНО! Увидев у себя «повышенную волосатость», не спешите паниковать. Все зависит от мест дислокации волос. Гормонально зависимые зоны: лицо, молочная железа, средняя линия живота, плечи, бедра. А вот волосы в районах голени и предплечья - не повод для беспокойства.

Причины - в повышенном содержании мужских половых гормонов и при низком уровне женских - кортизола и прогестерона, «гормона беременности».

ВИДЫ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

Гиперандрогения может бытв надпочечникового, яичникового или смешанного происхождения.

ЯИЧНИКОВАЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ определяется повышенным содержанием мужских половых гормонов, вырабатываемых яичниками. Самый известный среди них - тестостерон. Причины появления яичниковой формы гиперандро-гении разные. Чаще всего она сопровождает другие заболевания яичников: поликистоз, опухоли; также среди причин могут быть неблагоприятные факторы во время полового созревания, чрезмерное увлечение силовыми видами спорта в этот период. Гиперандрогения яичникового генеза никакого вреда беременности принести не может, и лечения во время беременности не требуется. Она влияет только на овуляцию, поэтому при планировании беременности ее надо обязательно пролечить. Если при этом наступает беременность, то лечение можно смело отменять.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ чаще всего врожденная и обусловлена недостатком ряда ферментов, участвующих в образовании основного гормона надпочечников - кортизола. Заболевание называется врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), и она может быть как причиной ненаступления беременности, так и причиной выкидыша, замершей беременности. И если до беременности нехватка надпочечниковых гормонов никак не сказывается, то в период ожидания ребенка потребность в них возрастает в разы. Лечение - заместительная терапия, то есть прием медикаментов, синтетических гормонов, восполняющих естественную нехватку нужного гормона. И лечение это надо начинать как можно раньше, так как именно на ранних сроках беременность требует повышенного объема кортизола и при его нехватке может прерваться. Обязательный период терапии - до 12 недель. Важно помнить, что надпочечниковая гиперандрогения - врожденное заболевание и полностью не излечивается. А значит, при планировании следующей беременности нужно обязательно снова учитывать такой неблагоприятный фон и заранее принять меры.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ГИПЕРАНДРОГЕНИИ означает, что количество мужских половых гормонов повышено и в яичниках, и в надпочечниках. Такую форму также надо лечить при беременности.

ФАКТ! Среди многочисленных видов ВДКН особенно много так называемых «стертых» форм, которые выявить сложнее всего и которые протекают незаметно, проявляя себя только в определенные, чаще всего стрессовые моменты для организма: беременность - как раз из таких «стимуляторов».

На заметку скажем, что часто в семье появляется опасный недуг под названием алкоголизм. В таком случае лечение алкоголизма в Москве лучший способ помочь больному и вернуть семейное счастье.

Мы, эндокринологи, часто расходимся во мнении по поводу гиперандрогении с акушерами-гинекологами. Я считаю, что для постановки диагноза «гиперандрогения» одного анализа крови на гормоны (по которому судят гинекологи) недостаточно. При обнаружении повышенного уровня каких-то из мужских половых гормонов надпочечников необходимо сделать еще генетический анализ кроеи, чтобы либо подтвердить, либо исключить мутацию гена, блокирующего необходимые ферменты. Если же генетический анализ не подтверждает врожденную дисфункцию коры надпочечников, то лечение не требуется, так как повышение гормонального фона может быть просто индивидуальной реакцией на беременность. Особенно часто подобное случается после ЭКО. Таким образом, по единичному анализу крови может быть поставлен ложный диагноз и проведено необязательное лечение. Поэтому при планировании беременности нужно обязательно посетить не только гинеколога, но и эндокринолога.

Повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) может сопутствовать нормально протекающей беременности. Это ничем не грозит будущей маме. Другое дело, если андрогенов было много еще до зачатия. Болезни, сопровождающиеся этим состоянием, часто вызывают как бесплодие, так и невынашивание. О том, как женщине с повышенным уровнем андрогенов подготовиться к зачатию, выносить и родить здорового малыша, я расскажу в данной статье.

Причины гиперандрогении у женщин

В организме женщины мужские половые гормоны (андрогены) присутствуют в норме. Они вырабатываются в коре надпочечников, яичниках (здесь из них синтезируются эстрогены) и жировой ткани. Однако уровень мужских половых гормонов в некоторых ситуациях может быть повышен. Причиной повышения уровня андрогенов могут быть:

• продуцирующие андрогены опухоли яичников и надпочечников;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитальный синдром ;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы , аденомы гипофиза , болезнь Иценко-Кушинга и пр.);
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность;
• нервная анорексия;
• шизофрения.

Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина - аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего к нам с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты ) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель).

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам с ВДКН, ведь их не хватает из-за врожденного дефицита фермента. Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия.

При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии этого заболевания и подготовки к беременности:

1. диета, физическая активность и снижение веса; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;
2. повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;
3. снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются оральные контрацептивы (ОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;
4. уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или ОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%;
5. стимуляция овуляции клостилбегитом или подготовка к ЭКО (при необходимости).

Важно: в программу ЭКО не берут женщин с ожирением (ИМТ более 30) из-за высокого шанса развития осложнений, в первую очередь, гиперстимуляции.

К оперативному лечению СПКЯ в настоящее время подходят очень взвешенно: клиновидная резекция яичников не применяется из-за возможного снижения овариального резерва; при необходимости выполняется дриллинг яичников (просверливание небольших отверстий).

Гиперандрогения при беременности

Избыток андрогенов во время беременности не приводит к вирилизации (появлению мужских признаков) ни у самой беременной, ни у плода, так как в плаценте андрогены нейтрализуются - преобразуются в эстрогены.

В то же время следует помнить, что сопутствующие гиперандрогении нарушения жирового обмена способны навредить и маме, и малышу. А так как гиперандрогения сопровождается не только бесплодием, но и невынашиванием, грамотная подготовка к беременности таких пациенток очень важна. Если женщина с СПКЯ забеременела без предварительного снижения веса, нормализации уровня андрогенов и стабилизации липидного обмена, во время беременности ей грозят следующие осложнения:

• выкидыш,
• гестационный сахарный диабет,
• артериальная гипертензия ,
• преэклампсии,
• задержка внутриутробного развития плода,
• несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
• преждевременные роды.

При повышенном уровне гомоцистеина также могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.

Сегодня установлено, что выраженный избыток андрогенов у беременной может программировать у плода женского пола избыточную выработку ЛГ, яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению, аменорею и инсулин-резистентность. Новорожденные дети пациенток с СПКЯ чаще поступают в отделения интенсивной терапии.

Таким образом, повышенный уровень мужских половых гормонов у женщины проявляется не только усиками и прыщами. Это лишь верхушка айсберга. В его основании – дисбаланс жирового обмена и гормональные нарушения, способные вызвать бесплодие и невынашивание беременности, а также другие опасные осложнения беременности. Чтобы избежать нежелательных последствий гиперандрогении, к беременности необходимо тщательно готовиться и наблюдаться на протяжении всех 9 месяцев.

Важно: если вы беременны и, прочитав эту статью, решили сдать анализ на андрогены, не торопитесь бежать в лабораторию. Ведь уровень мужских гормонов у будущей мамы может быть повышен и в норме, так как, кроме яичников и надпочечников, тестостерон в организме беременной синтезируют плацента и надпочечники плода. Поэтому если до зачатия у вас не выявляли гиперандрогению, то и сейчас не стоит переживать – это не ваша проблема!

Счастливого материнства!

Всегда с вами, Панкова Ольга

Статьи

13.03.2019
Гистология после удаления полипа матке
12.03.2019
Г кемерово где удаляют полипы шейки матки
11.03.2019
Голодание при полипе матки
10.03.2019
Головные боли при полипе матки
09.03.2019
Гомеопатия и полипы в матке
08.03.2019
Гормональное лечение полипов матки
07.03.2019
Гормональные таблетки полипах матки
06.03.2019
Грануляционный полип после удаления матки
05.03.2019
Хирургическое лечение полипа шейки матки

Читать еще:



Сообщений пока нет

Добавить сообщение

- Тема - Почта

символов набрано

Говоря об гиперандрогении, специалисты отмечают, что работая над этой проблемой они не имеют общих подходов, не пользуются общими классификациями.

Ошибочно считать, что гиперандрогения - патология современности. Картина Джузеппе де Риберы «Магдалена Вентура с мужем и сыном» (1631) свидетельствует, что симптомы гиперандрогении были известны давно не только врачам, но и художникам. В нашей стране гинекологи с должным вниманием к данной проблеме стали относиться только в последние десятилетия.

На сегодняшний день считается, что гиперандрогения - это болезнь возраста. Ее причинами являются научно-технический прогресс, стрессы, повышение психической активности, прогресс в лечении бесплодия (потомство рождается с теми же проблемами, что и у родителей).

Гиперандрогения является причиной 60-74% эндокринного бесплодия и 32% невынашивания беременности. Причем гиперандрогения надпочечникового генеза является фактором невынашивания у 30% пациенток с данной патологией, тогда как гиперандрогения яичникового генеза - у 12% пациенток, а смешанного - у 55% женщин.

Гиперплазия надпочечников

Гинекологи отказались от термина «адреногенитальный синдром». Вместо термина «врожденная дисфункция коры надпочечников» в среде гинекологов пользуются понятием «гиперплазия надпочечников». Это наследственное заболевание, которое развивается по аутосомно-рецессивному типу. У больных возбуждены два гена, кодирующие последовательность 21-гидроксилазы - основного фермента, участвующего в метаболизме андрогенов.

Разнообразие мутаций, гетеро- и гомозиготное носительство определяют степень дефицита ферментной системы и фенотипическую картину заболевания. У носителя одного патологического гена данная патология может не проявиться.

Она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомных хромосомах 6-й пары хромосом. Понимание этого момента является чрезвычайно важным для того, чтобы ответить на вопрос: кому и когда нужно применять глюкокортикостероиды во время беременности. Вопросы применения кортикостероидов во время беременности чрезвычайно дискуссионный. Многие специалисты отрицают необходимость их назначения.

Гинекологи выделяют классическую форму врожденной гиперплазии (с потерей соли и простую вирилизирующую) и неклассическую (скрытую и стертую). Акушеры-гинекологи чаще всего встречаются со стертой и скрытой формами неклассической гиперандрогении. Общим для этих форм является избыточная продукция андрогенов, угнетение выработки гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликулов, проявляется в недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Стертая форма гиперандрогении проявляется в пубертатный период. Беременность, если такая наступает, как правило прерывается на 7-8-м, 20-24-й неделе беременности. Часто встречается замершая беременность. Гормоны (17-ОП, ДГЭА, ДГЭА-С) или нормальные, или повышены, гиперандрогения выявляется с помощью базальных проб. Как правило, наблюдаются высокие уровни прогестерона и низкие уровни эстрогенов.

УЗИ признаки гиперандрогении

Особое внимание необходимо обратить на УЗИ-картину. В практике различают два типа изменений в яичниках: мультикистозные и склерополикистозные. Последние характерны для яичниковой формы гиперандрогении. Такие яичники большие, имеют склерозированную белковую оболочку, атрезированные фолликулы расположены под капсулой, увеличены оба яичника. Мультикистозные яичники несколько увеличены, белковая оболочка у них никогда не склерозированная, строма не увеличена. Такие яичники характерные для надпочечниковой гиперандрогении.

Скрытая форма гиперандрогении - постпубертатная гиперандрогения. Эта форма не вызывает затруднений для диагностики. Надо отметить, что беременность у пациенток с постпубертатный гиперандрогенией может закончиться родами. У 90% больных фиксируется двухфазный менструальный цикл без выраженных признаков гирсутизма, метаболического синдрома, на УЗИ диагностируются мультикистозные яичники, которые разбросаны по всей ткани яичников, строма не увеличена, капсула яичников не уплотнена. При лабораторной диагностике возможно увеличение уровня прогестерона, пролактин, как правило, повышен.

Смешанная форма гиперандрогении очень напоминает яичниковую гиперандрогению. Невынашивание беременности наблюдается на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у 50% беременных. Причиной такой гиперандрогении, как правило, является стресс. У таких женщин наблюдаются клинические и лабораторные признаки надпочечниковой гиперандрогении.

Говоря о гиперандрогении, необходимо четко представлять показания для определения уровня андрогенов и их метаболитов. Прежде всего такая необходимость возникает при нарушениях ОМЦ, синдроме потери плода, невынашивании беременности, бесплодии, признаках вирилизации.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении следует определять уровни ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОП. Для диагностики яичниковой гиперандрогении диагностический поиск следует проводить в направлении определения тестостерона (общего и свободного).

Подготовка к беременности при гиперандрогении

Подготовка к беременности при надпочечниковой гиперандрогении проводится глюкокортикостероидами (дексаметазон, преднизолон). Иногда беременность наступает после проведения дексаметазоновой пробы. Если беременность после терапии кортикостероидами не наступает, показана стимуляция овуляции клостилбегитом. Допускается альтернативная схема лечения, в которую входят КОК с антиандрогенным эффектом и дексаметазон назначается с третьего цикла.

Подготовка к беременности при яичниковой форме гиперандрогении более проблемная. Эта форма остается предметом дискуссий и входит в повестку дня всех конгрессов, посвященных эндокринной гинекологии. На первом месте в алгоритме подготовки на сегодня остается редукционная диета, которая сохраняет приоритетность перед метформином, который продолжает входить в перечень препаратов для лечения склерополикистозных яичников. Следует обратить внимание на группу нестероидных антиандрогенов (флутамид).

Несмотря на разговоры о целесообразности использования флутамида следует учитывать отсутствие доказательной базы его использования у женщин. При назначении препаратов прогестерона данной категории больных никогда нельзя быть уверенными, что при нарушении ферментных систем введенный экзогенно прогестерон не будет причиной образования других стероидных гормонов.

В таких случаях нужно назначать гестагены, которые не повторяют формулу прогестерона, например дидрогестерон. Возможно применение КОК с антиандрогенным эффектом. С целью стимуляции овуляции назначают клостилбегит. Эффекты от оперативного лечения наблюдаются в течение двух лет у 64,7% прооперированных пациенток. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендованы дидрогестерон или КОК с антиандрогенным эффектом.

Смешанная форма гиперандрогении очень часто всплывает там, где безуспешно лечат яичниковую форму гиперандрогении.

Пациентки с гиперандрогенией должны быть в поле зрения врача всю свою жизнь, так как входят в группу риска аденокарциномы матки, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

Принципиальным остается вопрос тактики ведения пациенток с гиперандрогенией при беременности в контексте назначения дексаметазона. Теоретически решение о тактике лечения должно избираться в зависимости от пола плода и его генетических исследований. Однако определить дефект гена врожденной гиперплазии коры надпочечников на сегодня невозможно, поэтому лечение проводится глюкокортикостероидами с учетом возможного заболевания плода.

Принципы, принятые в мировой практике. Пренатальное лечение дексаметазоном проводят всем беременным, начиная с первых недель беременности, если: у матери или отца есть классический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников; в анамнезе рождение ребенка с такой патологией. Целью лечения является предотвращение маскулинизации половых органов девочки, которая является реальной угрозой, если у плода женского пола развивается врожденная гиперплазия.

В данном случае важно понимать, что не андрогены матери действуют на ребенка, а мутантный ген и собственные антигены плода. Если на этапе прегравидарной подготовки лечат мать, то на этапе самой беременности - плод. Следует отметить, что лечение осуществляется дексаметазоном, поскольку именно этот препарат способен проникать через плаценту и не вызывать пороков развития плода. Дексаметазон не подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода. Эффективность лечения контролируется определением 17-КС, 17-ОП у матери (снижение их уровня свидетельствует об адекватной супрессии надпочечников).

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

Тактика ведения беременности при надпочечниковой гиперандрогенией имеет три варианта.

I вариант - на ранних сроках беременности проводится биопсия хориона, кариотипирование (HLA, CYP21B, C4A, C4B).

II вариант - амниоцентез на 17-18-й неделе для определения 17-ОП, андростерона, тестостерона в околоплодных водах, биопсия хориона для определения пола плода.

III вариант - неинвазивные методы диагностики (определение плодовой ДНК в материнской плазме, УЗИ плода на 12-17-й неделе беременности с целью определения пола и размеров надпочечников).

Следует отметить, что таким пациенткам при беременности не показаны гестагены, поскольку уровень эндогенного прогестерона у них достаточный или высокий. Дидрогестерон показан беременным с яичниковой гиперандрогенией до 20 недель беременности, но не показан дексаметазон.

Существует точка зрения, что в случае назначения кортикостероидов плод начинает обеспечивать мать глюкокортикостероидами, что приводит к атрофии надпочечников и является причиной гибели плода при родах.

Таким образом, необходимо как можно раньше определить пол плода, лечение следует продолжать до конца беременности при наличии плода женского пола.