О проблемах общения с родителями больных детей. Поведение врача с неизлечимо больным

Проблема общения в работе медицинской сестры, больным ребенком и его родителями .

Данный вопрос всегда был актуальным, но именно сегодня он стал для меня специальным предметом исследования. Такое внимание к проблеме общения возникло совершенно не случайно. Слишком часто многие мои знакомые стали жаловаться на пробелы в работе медсестер. Особенно этот вопрос волновал молодых мам, которые только познали радость материнства и крайне нуждались в общении со знающим специалистом. Они отмечали дефицит в общении или неудовлетворенность в общении с медицинскими работниками.

Осознание того факта, что «частная» проблема общения приобрела значимость и от плодотворности ее решения в теории и на практике во многом зависит решение многих и многих жизненно важных человеческих проблем подтолкнуло меня написать данную статью.

В ней мне бы хотелось раскрыть проблемы, возникающие при общении медицинских сестер с родителями,больными детьми и их родственниками.

А также дать советы по предупреждению таких проблем.

Общение - процесс взаимодействия человека с другими людьми как членами общества, осуществляемый с помощью средств речевого и неречевого воздействия и преследующий цель достижения изменений в познавательной, мотивационной, эмоциональной и поведенческой сферах участвующих в общении лиц.

В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (покупатель-продавец, учитель-ученик, врач-медсестра –пациент +родитель). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции. Медсестра в данном случае выполняет свои определенные функциональные обязанности. Она не выбирает с кем ей общаться и как. Она играет свою роль.

От того, как она будет играть эту роль, в процессе общения будут зависеть взаимоотношения с ребенком и родителем, соответственно и результат выздоровления.

На мой взгляд, на этапе обучения в колледже преподаватели дисциплины «Сестринский уход в педиатрии» могут и должны нацеливать студентов на возможные проблемы в общении и коммуникации в отделениях педиатрического профиля, педиатрических участковых медсестер, школьных и дошкольных медсестер.

Основные правила, которые должна знать каждая медицинская сестра педиатрического профиля:

1. С первых дней общения с ребенком любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным.

2.Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства.

3. Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

4.При общении с больными детьми медицинским работникам необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

5.Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков».

6. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние. Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых.

7.Чуткость, т.е. стремление понять его переживания имеет большое значение при общении с ребенком.

8.Доброе отношение к людям рождает чуткость и бережность. Воспитанный человек не делает ничего такого, что могло бы задеть, обидеть, унизить другого.

9.Тактичность – непременное условие и обязательный признак воспитанности. Уважение к людям, бережное отношение к ним связано и с такой чертой личности, как терпимость. Хорошее отношение к людям должно быть красиво оформлено – приветливостью, подтянутостью, корректностью и сердечностью.

10.Вежливость – это качество общения человека с человеком.

Корректность – несколько подчёркнутая, официальная вежливость, иногда чуть суховатая; учтивость – вежливость почтительная, например, по отношению к старшим или к женщине; любезность – вежливость, в которой проявляется стремление быть приятным и полезным другому; в деликатности вежливость сочетается с особой мягкостью, тонкостью в понимании людей.

11. Психологическая грамотность- это умение по внешним признакам (поза, выражения лица, глаз, походка, движения) определить хотя бы в общих чертах состояние человека (радость, печаль, задумчивость, напряжённость мысли и соответственно с этим строить своё поведение).

12.Но есть не менее важные, вещи, на которые совсем мало обращают внимания: дикция, интонации, сила и высота звука, темп речи. Тембр голоса даётся человеку от природы. Но облагородить его звучание – в наших силах.

13.Чувство юмора и остроумие – это качества, которые очень высоко ценятся в современном обществе. Истинное чувство юмора всегда результат и признак нравственного здоровья, развитого интеллекта, глубокой культуры и хорошего воспитания. Развитое чувство юмора упрощает, облегчает и украшает общение.

14.Б ольшое терпение и любовь к детям кроме профессиональной подготовки, требуется от медицинского работника при уходе за ребенком.

15.Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

16.У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх.

17.Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются.

18.Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

19.Доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей, способствует формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

20.Честность в общении с ребенком, они не терпят лжецов. Доверие ребенка легко потерять, если однажды не выполнить обещанного или солгать.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка.

Медицинская деонтология предъявляет особые требования к медицинской сестре педиатрического профиля.

Родители, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Особенно психически травмирована мать больного ребёнка, ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников.

1. Родители бывают разные. Хороших людей больше.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарностью им за их нелегкий труд.

2.Трудные родители, и с ними надо работать.

Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

2. Общаться с родителями обязательно.

Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции.Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

3. При общении с родителями не поступаться необоснованным требованиям.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

4.Форма обращения.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

5.Медсестра должна быть близка с пациентами и их родителями.

Медицинская сестра обычно постоянно находится около пациентов, непосредственно общается с их родителями и поэтому должна всегда учитывать их психические особенности, чувства, переживания, суждения и их психосоматическое состояние.

6.Чуткость, внимательность к родителям.

При общении с родителями большое значение имеет чуткость, умение внимательно выслушать родителей и желание понять их переживания, подбодрить родителей сочувственным словом, убедить в необоснованности их опасений.

7.Доверительные отношения.

Медицинская сестра должна стараться способствовать возникновению между ней и родителями пациентов доверия.

8.Тактичность.

Медицинская сестра должна сохранять в разговоре умеренность тона, выдержку, всегда оставаться тактичной.

9. Собственное достоинство.

Проявляя в отношении сотрудников и больных чуткость, душевность, нежность и ласковость, медицинская сестра должна сохранять чувство собственного достоинства. Никогда не следует забывать, что между медицинской сестрой и больными всегда должна оставаться определенная дистанция, переступать грань которой непозволительно никому.

10. Грубость, черствость, бесчувственность и хамство непозволительны.

Медицинская сестра в общении не должна позволять себе грубости, черствости, невежливости и других отрицательных качеств. В медицинской среде не могут быть терпимы даже отдельные случаи душевной глухоты и бесчувственности.

11.Снисходительность к странностям родителей.

Во взаимоотношениях с родителями ребенка медсестра обязана быть снисходительной к их странностям, убеждениям, предрассудкам, верованиям. Если родители - люди глубоко верующие, не следует выражать свои атеистические убеждения. Но при этом фальшь в такой же степени недопустима.

12.Четкость и правильность изложения мысли.

Речь медсестры - важный инструмент её воздействия на родителей ребенка. В беседах с ними следует ясно и четко выражать свои мысли, чтобы они были понятны больным и оказали свое действие.

Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родственники.

Постучитесь и спросите разрешения зайти в палату

Представьтесь, расскажите, какие ваши обязанности по отношению к ребенку

Обработайте руки

Спросите, удобно ли сейчас беседовать. На каком языке разговаривать?

Обращайтесь к матери и ребенку по имени

Старайтесь во время беседы быть на одном уровне с родителями (можно присесть на стульчик, кресло)

Родители должны видеть выражение вашего лица

Говорите спокойно и уверенно, не повышая голос.

Вначале спросите, как дела и какие проблемы есть у матери?

Выслушайте внимательно и запомните важную информацию.

Во время разговора смотрите на лица родителей, проявляйте внимание и сочувствие.

Позвольте родителям записать важную информацию.

Не спешите. Наблюдайте за реакцией родителей, их мимикой.

При появлении раздражения или растерянности остановитесь и спросите, что именно не понятно.

Говорите простыми доступными словами.

Ни в коем случае не обманывайте родителей

Говорите о том, что знаете. Предложите родителям получить более сложную информацию у лечащего врача.

После разговора спросите, какие вопросы возникли. Все ли понятно.

Попросите мать коротко повторить информацию!

Внимательно выслушайте ее, не перебивая и не дополняя. Лишь потом добавьте или исправьте сказанное матерью.

Для получения информированного согласия - дайте бланк и ручку

Избегайте сюсюканья.

Держите дистанцию.

Допускается использование уменьшительных ласковых слов во отношению к недоношенному, но время от времени обращайтесь к новорожденному по имени

Избегайте категоричности, приказного тона.

Если важно что-то выполнить – объясните, почему.

В иных случаях просто давайте совет, не приказывайте.

Обычно медсестры знают, какую информацию давать родителям, какие вопросы они задают чаще.

После каждой беседы родители запоминают от 10% до 30% информации. Вам придется ее повторять не один раз. Возможно, лучше дать информацию в напечатанном виде (бюлетени, плакаты, фотографии и рисунки, дневник…)

Не давайте лишней информации, с деталями и подробностями.

Сохраняйте медицинскую тайну о других пациентах

Неожиданный вопрос родителей может застать вас врасплох

Не пугайтесь! Вы все равно знаете больше.

Переспросите, это даст вам время собраться с мыслями

Может, вы не так поняли вопрос!

Вы можете дать полный ответ, или ответить частично, но не обманывайте родителей. Предложите родителям обратиться за информацией к врачу

Чтобы обезопасить себя от ошибок, нарушения прав пациента и своих прав, нужно знать законы, свои права и обязанности.

Не берите на себя больше, чем записано в ваших должностных обязанностях, больше, чем записано в листе назначений или истории болезни

Работайте спокойно. Если родители отказываются от процедуры, спросите, готовы ли они письменно зафиксировать свой отказ, и обратитесь к врачу.

Не обговаривайте с родителями врачебные назначения, работу других медсестер или персонала, другие истории болезни и других пациентов,

Не спешите высказать свое мнение о назначениях врача, назначенных исследованиях.

Уважайте себя так, чтобы другие уважали Вас.

Психология общения с родителями на педиатрическом приеме

Медицинская психология, в своей теории затронув отдельные аспекты взаимодействия врача и пациента, не освещает важных моментов о грамотных способах построения контакта. Здесь особую ценность приобретает т.н. психологическая компетентность врача – интегральная характеристика собственной личности специалиста, включающая свободную и осознанную активность (по Адлеру), опыт и мудрость (Фрейд), умение выстраивать зрелые межличностные отношения (К. Роджерс). Достижение компетенции как способности брать на себя ответственность за решение определенного круга вопросов во взаимодействии с пациентом – во многом вопрос личной мотивации самого врача, однако общий уровень психологической компетентности персонала влияет на качество всей системы медицинского обслуживания.

Большинство современных исследователей вопросы обращения с больными предлагают рассматривать в качестве прикладной отрасли психотерапии. Однако важно понимать, что психотерапевтические навыки требуют не просто особенной компетенции врача, но и предусматривают обладание им особенными человеческими качествами. Желание постигнуть глубинную методологию психотерапии зачастую справедливо отсутствует у медицинского специалиста узкого профиля.

При этом существует целый ряд психологических приемов эффективного общения , освоение которых доступно любому. Результатом применения этих приемов будет снижение конфликтности (а конфликты с врачом – неизменный спутник медицинской отрасли), повышение эффективности самого врачебного приема, и – как следствие - удовлетворенности специалиста от своей работы.

В простой системе врач-пациент применимы общие навыки эффективной коммуникации, однако в усложненной, педиатрической схеме врач-родитель-ребенок взаимодействие протекает по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от врача совершенно особой компетенции.

Формально пациентом на приеме педиатра выступает ребенок, однако по сути коммуникация врача происходит со взрослым, который (особенно на ранних порах, в довербальный период развития малыша) выступает как идентифицированный пациент . Таким образом, родитель в такой ситуации принимает на себя несколько ролей: пациента, посредника и ответственного взрослого, который отвечает за правильность выполнения всех медицинских предписаний, любых назначенных манипуляций. Такой широкий круг ролей с одной стороны осваивается родителем естественным образом уже с появлением ребенка, с другой – вызывает тревожные переживания в связи с новизной и сомнением в правильности их выполнения. Сложное ролевое сочетание – не единственный фактор возникновения тревоги, зачастую мешающей установлению контакта с врачом. В первые годы жизни, когда маленький человек еще не владеет способами точного словесного выражения собственных ощущений, его транслятором становится родитель. Точность такого «перевода» будет зависеть от нескольких факторов: особенностей личного склада взрослого, его психологического состояния, качества его контакта с ребенком.

Особенность компетенции педиатра заключается в способности быстрого «считывания» всех этих факторов одновременно, потому что именно с установления контакта с родителем начинается грамотный педиатрический прием. В случае отсутствия взаимопонимания между педиатром и родителем, недоверия взрослого к врачу не происходит формирования т.н. «комплаентности» (от англ. сompliance – уступчивость) – явления правильного выполнения врачебных рекомендаций и фармакологических назначений. Здесь знания в области практической психологии и системного семейного подхода должны найти сочетание с личными навыками эмпатии, тонкой наблюдательности.

Одним из главных и первичных факторов успешной коммуникации на педиатрическом приеме должно стать снижение тревожности родителя. Наиболее действенными будут прежде всего слова поддержки в его адрес, уверения в достаточно хорошей компетенции его как взрослого. Необходимо, даже если времени не так много, выслушать его рассказ о тех действиях, которые он предпринимает ради здоровья малыша; неизбежная критика от врача должна быть конструктивной, с указанием других эффективных способов помощи и обязательно сочетаться со словами поддержки по поводу грамотных решений, примененных способов помощи.

Сегодня, в век доступности информации даже по узкоспециализированным темам, врачам часто приходится сталкиваться с начитанными, «всезнающими» пациентами. Неравнодушный родитель, особенно молодой, при возникновении волнующих явлений в состоянии ребенка, стремится незамедлительно обратиться к разнообразным источникам: от интернета до знахарки. Информация, полученная таким хаотичным образом, помимо прочего зачастую содержит противоречивые данные, грешит гипертрофированностью угроз, что приводит к повышению общего тревожного фона. В таких случаях педиатр должен проявить некоторую долю авторитаризма, которая послужит укреплению медицинского авторитета. Очевидно, что авторитет должен быть основан прежде всего на высокой профессиональной компетенции, однако врачу необходимо развивать также навык доброжелательной убедительности.

В условиях строгого ограничения отведенного времени на прием педиатру необходимо не только провести необходимое обследование ребенка, но и предоставить родителю информацию, наиболее точно отражающую его результаты и имеющую при этом практическую ценность. Для того, чтобы эта информация была правильно услышана, она должна быть: во-первых, структурированной и не содержать противоречий; во-вторых, сформулирована на понятном родителю языке; в-третьих – содержать в себе элементы «человечности»: искреннего выражения не только своих опасений, но и позитивных прогнозов.

Общеизвестно, что эффективная коммуникация возможна только при обоюдном настрое на конструктивное взаимодействие. И если взрослый, самостоятельно выступая пациентом, чаще всего действительно желает помощи и готов ее принимать, то в случае «представителя» не всегда проявляет себя так осознанно, его поведение может быть конфликтным, противоречивым. Краеугольным камнем здесь служит характер его личных отношений с ребенком. Наблюдательный педиатр по разнообразным поведенческим проявлениям, а также по вербальной информации, которую он получает от родителя на приеме, должен уметь определить стиль родительского поведения . Признаки адекватного стиля - адекватное эмоциональное сопровождения ребенка, ориентация на его состояние, раннее развитие родительской компетентности; тревожного стиля – усиленное внимание к негативным сторонам поведения ребенка и своего состояния, поздно появившаяся родительская компетентность, неуверенность взрослого в себе, ярко проявляющиеся опасения за развитие ребенка; эмоционально отстраненного – игнорирующий характер эмоционального сопровождения, отношение к ребенку как к объекту, ориентация на приучение к режиму, на знания о развитии ребенка и мнения других, претензии к особенностям ребенка и жалобы на необходимость отдавать ему все силы, нехваткой времени на себя, неудовлетворенность условиями, отношением других; амбивалентного - резкая конфронтация ценности ребенка, противоположные тенденции в сопровождении отрицательных и положительных состояний ребенка, конфликт между своим состоянием и необходимостью подчиняться мнению других, неудовлетворенность собой, отношением других к ребенку и себе, осуждение себя наряду с оправданием; аффективно отвергающего – низкая или отрицательная ценность ребенка, сочетание игнорирования и агрессии в эмоциональном сопровождении ребенка, низкая родительская компетентность и некачественное удовлетворение потребностей ребенка. Большинство классиков системного семейного подхода считает соматические нарушения ребенка симптомами разлада в межличностных отношениях внутри семьи, особое внимание уделяется отношениям ребенка с матерью. Знание о стиле материнского отношения к ребенку будет способствовать формированию объемной терапевтической картины, поможет дополнить набор практических рекомендаций и в большой степени обусловит поведение самого педиатра с присутствующими на приеме. В задачи педиатра не входит коррекция стиля, который часто обуславливает возникновение определенных проблем со здоровьем ребенка, однако важно понимать, что вышеперечисленные рекомендации по установлению успешного контакта с родителем должны корректироваться под каждый конкретный пример. В каждом из них, даже в случаях возникновения антипатии к родителю, возмущения его поступками или словами, важно занимать не оценивающую или осуждающую, но поддерживающую позицию.

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Общение педиатра с детьми и их родителями

======================================================================

ПЛАН:

Общение врача с ребенком
Бесконфликтное общение врача с родителями детей-пациентов
Психология общения с родителями на педиатрическом приеме
Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей
========================================================================

Общение врача с ребенком

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Клиническое интервью (беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу. Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения. Практическая часть клинического интервью в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля - это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача. Кроме того, коррекция поведенческих нарушений без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния ребенка подобно вождению автомобиля вслепую. Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы. Понимание эмоционального статуса ребенка или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения. Первая цель - найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание. Установление контакта между пациентом и врачом требует постоянного интереса; закрытая дверь и отсутствие интереса, напротив, не способствуют общению. Соблюдая тактичность, когда это необходимо, врач поощряет поток информации, особенно при обсуждении психосоциальных аспектов. Не всегда легко затрагивать частные интимные вопросы, но без ответов на них врач не может быть уверен, что пациент (или его семья) доверительно относятся к врачу и готовы сообщить ему необходимые факты. Важно придерживаться адекватной продолжительности визита. общение врача с ребенком Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин - это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей. Очень важно рационально использовать время в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом. В процессе клинического интервью в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача. На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр. Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок. Кроме того, клиническое интервью можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть - в процессе физикального осмотра ребенка и часть - по его окончании. Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему. Большую долю информации можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам. Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации. Часто внутрисемейные проблемы (например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом. Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов. Четко написанные инструкции в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях. При работе с детьми наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития. Ниже приведены некоторые советы по ведению разговора с детьми разных возрастных категорий.

Беседа врача со школьником. Анализ родителей ребенка школьного возраста Когда дети достигают школьного возраста, для успешного ведения разговора врач должен поинтересоваться их увлечениями. Обнаружение специфических интересов или высказываний у пациента позволяет выявить нарушения поведения и наметить пути их преодоления. Основная проблема у школьников связана с отношениями внутри семьи. Возрастает число страхов, которые необходимо выявить во время клинического интервью. Само посещение врача, особенно в сочетании с имеющимися трудностями чтения, внимания, аномальным поведением, тревожностью и другими подобными симптомами, очень болезненно переносится ребенком и его семьей. Врач должен поинтересоваться, с кем ребенок находится дома и как он проводит свое свободное время. Ребенок, у которого нет лучшего друга (подруги) или который протестует против заботы родителей, нуждается в совете врача. Это тем более верно, если ребенок плохо учится в школе или родители описывают проблемы, связанные с поведением. В таком случае кроме родителей необходимо встретиться с учителем ребенка для выявления поведенческих проблем и специфических нарушений при тестировании (например, с помощью опросника поведения детей). Однако следует помнить, что результаты психологического тестирования не являются основанием для выставления психиатрического диагноза. Родители ребенка школьного возраста сами могут находиться в состоянии стресса. Педиатр должен интересоваться жизнью родителей, причем задавать такие вопросы о социальном поведении их ребенка, которые требуют развернутого ответа и позволяют обсудить стрессовые факторы. Особенно важно на каждом этапе развития выявлять семейные ссоры и факты рукоприкладства (жестокое обращение с ребенком в семье). Родители нередко испытывают смущение и стыд по поводу жестокого обращения с ребенком, поэтому выявить этот факт врач часто может только с помощью настойчивых вопросов. У ребенка школьного возраста напряженные отношения между родителями и жестокое обращение с ним вызывают смущение и страх; нехарактерно, чтобы ребенок стал обсуждать эти вопросы добровольно. беседа врача со школьником Между тем именно эти проблемы вызывают большое число заболеваний и иногда даже приводят к летальному исходу. Некоторые врачи общей практики стесняются спрашивать своих пациентов и их родителей о внутрисемейных ссорах, однако о них никогда не следует забывать. Например, можно сформулировать свой вопрос следующим образом: во время разговора с родителями я всегда интересуюсь, каких наказаний они придерживаются, - такой оборот предполагает, что для педиатра важно знать о ссорах и фактах рукоприкладства (жестокого обращения) внутри семьи. Следующий вопрос может звучать так: вы знаете, что непослушных детей родители наказывают, в том числе физическими методами? есть ли такие проблемы в вашей семье? Избегая давления на родителей, нужно аккуратно собрать сведения относительно того, кто является жертвой и кто применяет физические наказания. Однако родители иногда легче рассказывают о том, что не касается собственно ребенка, поэтому врач должен придерживаться четкой линии беседы. К сожалению, не существует статистических данных о том, какими внешними признаками отличаются семьи, где существует насилие. Это явление чаще встречается у родителей-одиночек, однако этому подвержены представители всех социальных слоев. Если педиатр узнает о том, что в семье применяются физические методы наказания, он должен выяснить, какие ситуации приводят к этому и каким образом можно их избежать. О фактах физического насилия врач обязан сообщать в органы социальной защиты, где оказывается необходимая помощь. Врач должен как минимум сообщить жертве насилия телефон доверия и назначить повторный визит через 2 нед. Если при психологическом тестировании у родителей обнаруживаются нарушения, очень вероятны проблемы внутри семьи. Поведенческие нарушения у одного из родителей негативно влияют на ребенка и способствуют развитию у него нарушений поведения. Особенно важно выявлять агрессию, пристрастие к наркотикам и алкоголю или смену внутрисемейных ролей (например, когда ребенок ухаживает за взрослым, а не наоборот).

К «особым» группам относят пациентов и семьи (в данном случае детей/родителей), вследствие заболевания или поведения считающиеся «тяжелыми». Такими пациентами считают, например, хронически больных; инвалидов; пациентов, перенесших жестокое обращение; больных раком или умирающих детей. Ухаживающий персонал не лишен чувств и, само собой разумеется, часто принимает близко к сердцу историю жизни ребенка или его семьи. Персонал находится в ситуации между необходимостью профессиональных действий, ответственностью и собственными эмоциями, такими, как сочувствие. Именно при уходе за умирающим ребенком и общении с его семьей ухаживающий персонал может утратить внутреннее равновесие.

Признаки, характеризующие «проблемных» пациентов:

• отчаяние;
• агрессивность;
• депрессия;
• страх;
• неуверенность;
• колебания настроения;
• отказ от социальных контактов;
• безучастность, апатия;
• суицидальные мысли.

Эти признаки требуют от ухаживающего персонала исключительно чуткого и внимательного наблюдения и ухода с одновременным восприятием собственных эмоций и страхов.

Советы для повседневной работы в стационаре

Междисциплинарное обсуждение случая помогает принять общее решение по уходу. Возникающие эмоции и чувства полезно обсудить в коллективе.

Сбор подробного анамнеза способствует лучшему пониманию ситуации пациента.

Следует избегать «борьбы за власть» и не позволять пациенту переходить рамки приличия, так как больные дети могут расширять границы своего поведения. Уважение и признание личности и индивидуальности, понимание и положительное отношение способствуют появлению у ребенка чувства доверия и безопасности. Профессиональная компетентность и принцип ухода, ориентированный на пациента, приводят ребенка к мысли: «Здесь я в безопасности/в надежных руках».

При работе с ребенком полезно активное выслушивание. Страхи и заботы ребенка не следует считать банальными, необходимо разрешать их соответствующим образом.

Психические проблемы, возникающие у детей в больнице

Пребывание в больнице всегда становится для ребенка решающим событием, влияющим на его физическое, умственное и психическое развитие. В связи с этим особое значение при уходе за больным ребенком приобретает уход, ориентированный на семью. При этом родителям необходимо предоставить:

• все возможности пребывания с ребенком, например, обеспечить совместную госпитализацию, право на пособие по болезни, оформить больничный лист по уходу за ребенком;
• информацию о вспомогательных службах, например, о социальных работниках, группах самопомощи;
• информацию о других организациях и службах, готовых помочь, например, осуществляющих присмотр за другими детьми в семье.

Важно также уважать решение родителей, не желающих быть рядом с ребенком.

Выделят три типичных фазы реакции ребенка на пребывание в больнице:

• фаза протеста: плач, страх, отказ от еды;
• фаза отчаяния: нормальные взаимоотношения с «чужими», например, с ухаживающим персоналом, однако равнодушие по отношению к родителям, когда они приходят навестить ребенка;
• при длительной разлуке: апатичное поведение, создается впечатление, что общение с другими людьми ребенка совсем не интересует.

• разлукой с родителями;
• незнакомым окружением;
• меняющимся ухаживающим персоналом;
• языком и/или другими знаками, которых ребенок не понимает;
• возможно, незнакомой пищей;
• новым/незнакомым распорядком дня;
• болями;
• ограниченными двигательными возможностями.

Дети младшего возраста плохо представляют себе пребывание в больнице, и именно у них могут появиться страхи. Психическому состоянию ребенка следует уделять особое внимание, чтобы поддержать процесс выздоровления.

«Ответные действия» ухаживающего персонала

Познакомить ребенка с ответственным ухаживающим персоналом и условиями пребывания; уход осуществляет персонал, имеющий отношение к ребенку.

Поприветствовать ребенка и тактично ввести его в повседневную жизнь больницы.

Обеспечивать/поддерживать совместную госпитализацию или неограниченное посещение ребенка.

Обеспечивать максимально возможное присутствие родителей при обследованиях или других вмешательствах (например, введении в наркоз).

Получить информацию об особенностях ребенка, например, выяснить его предпочтения, нелюбимые занятия, язык и т.д.

Разрешить принести любимые вещи, например, плюшевые игрушки, книги, фотографии, любимое покрывало т.д.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты.

В отсутствие родственников адекватно реагировать на желание ребенка приласкаться.

Уважать и учитывать индивидуальные привычки в пище.
Проводить эмоциональную подготовку к приему и жизни в отделении, обследованиям, операциям.

Поддерживать самостоятельность ребенка, хвалить его.

Всегда серьезно воспринимать жалобы на боль или плохое самочувствие, найти медицинское объяснение и утешить ребенка.

Обращаться с ребенком соответственно возрасту.

Обращать внимание на фантазии ребенка и разъяснять их, чтобы развеять страхи.

Предоставлять как можно больше помещений для подвижных игр; предлагать игры, книги, кассеты.

Психические проблемы, возникающие у родителей

Рождение больного ребенка, часто связанная с этим необходимость в тщательном медицинском наблюдении и ранняя разлука с собственным ребенком становятся для родителей тяжелым испытанием. Госпитализация или оперативное лечение ребенка старшего возраста - также кризисная ситуация для родителей или семьи. Именно в самом начале необходимо тактично разъяснить родственникам сложившуюся ситуацию, чтобы способствовать соответствующему обращению с больным ребенком.

Проблемы, связанные с больным ребенком, традиционно касаются в основном женщин. Благодаря работе отцы быстро возвращаются к повседневной жизни, в то время как матери часто проводят большую часть времени с ребенком в больнице. К сожалению, в больницах очень редко есть возможность отвлечься и расслабиться. Сообщение о болезни ребенка кардинально изменяет образ жизни, все начинает вращаться вокруг больного ребенка. Все чаще возникает вопрос: «Почему?». Реакция родителей на резкое изменение привычного образа жизни проявляется в различных областях:

• в эмоциональной сфере:
  • чувство вины из-за болезни;
  • печаль;
  • гнев/ярость;
  • страх: от неуверенности до паники;
  • чувство одиночества;
  • усталость: также проявляется апатией и безучастностью;
  • беспомощность, шок;
• в физическом состоянии:
  • любая форма физической боли/мучение;
  • чувство опустошенности;
  • одышка;
  • чувство сдавления в горле;
  • ком в горле;
  • приступы удушья;
  • сухость во рту, потеря аппетита, сердцебиение;
• в области чувственного восприятия:
  • повышенная или пониженная чувствительность на различные раздражители, например, шум, свет, температуру, запах, вкусовые раздражители;
• в поведении
  • плач;
  • враждебность по отношению к другим людям, например, к партнеру, больному ребенку, другим детям в семье, ухаживающему персоналу;
  • постоянные мысли о болезни ребенка;
  • нарушения сна, пищевые нарушения, иллюзии;
  • избегание ребенка или мыслей о его болезни, отрицание;
  • беспрестанная гиперактивность, например, постоянная и интенсивная работа;
  • отсутствие действий, например, длительный сон, летаргия.

Дополнительные переживания родителей, страх могут быть вызваны:

• неосторожными замечаниями персонала;
• чрезмерным вниманием к ограничениям ребенка<-> отсутствием внимания к способностям и сильным сторонам ребенка;
• использованием незнакомой медицинской терминологии при беседе;
• недостаточным поощрением усилий родителей и ребенка.

Таким образом, можно помочь установить доверительные взаимоотношения между персоналом клиники и родителями больного ребенка. Задача ухаживающего персонала заключается в максимально возможном ограничении нагрузки, приходящейся на родителей, и в удовлетворении их потребностей.

Вселять уверенность, информируя родителей (например, разъяснять повседневную работу клиники).

Уделять внимание чувствам родителей, например, при необходимости предоставлять им постоянного партнера для беседы - социального педагога, духовника, психолога.

В интересах ребенка следует прибегать к разговору с родителями, так как они знают ребенка лучше и могут оказать дополнительную помощь или сообщить дополнительную информацию.

Родители и ребенок представляют единое целое, хорошие взаимоотношения с этим сообществом способствуют возрастанию доверия.

Информацию необходимо сообщать родителям. Родители имеют право на все данные, касающиеся их или ребенка. Они должны принимать решения для блага их ребенка. Создавать позитивную атмосферу.

Пытаться поставить себя на место родителей и представить, какие чувства они испытывают.

Уделять внимание собственным чувствам. Сохранять равновесие между сближением и отстранением. При разговоре с «тяжелыми» (в плане общения) пациентами и их родственниками прибегать к помощи вышестоящего персонала.

Родители в отделении интенсивной терапии

Психологическое состояние

Если ребенку показан интенсивный уход и лечение, то для родителей это становится стрессовой ситуацией, часто требующей максимального психического и эмоционального напряжения. Они воспринимают отделение интенсивной терапии, с одной стороны, как источник психического и физического стресса, с другой стороны, как единственное спасение для их ребенка. Вид ребенка и его болезнь вызывают у родителей страх и тревогу, они не в состоянии оценить клиническую картину и должны смириться с мыслью о возможной смерти ребенка. Возможно также чувство вины перед ребенком, например, вынужденного переносить боль. Решение о проведении оперативных вмешательств так же, как и решение о жизни и смерти (об искусственном поддержании жизненных функций), принимают родители. В подобной ситуации появляются чувства беспомощности, бессилия и надежды на медицинскую аппаратуру. Многие родители задают различные «трудные», «неудобные» вопросы, из-за чего их часто воспринимают как «тяжелых», персонал отчасти избегает разговоров с подобными родителями. Однако только регулярные беседы способствуют пониманию сути и причин заболевания ребенка.

Советы для работы в стационаре

Профессиональная компетентность придает уверенность.

• создание открытой благоприятной атмосферы;
• регулярные беседы о состоянии ребенка, особенно при длительной госпитализации;
• предоставление организационной информации, касающейся работы отделения;
• удобные, легко согласуемые часы посещения;
• осторожное подведение родителей к ребенку, при первом посещении - в сопровождении сотрудника персонала (для оказания помощи при необходимости);
• ободрение родителей; следует, чтобы они прикасались к ребенку, гладили его, чувствовали его, обнимали его, разговаривали с ним;
• поощрение желания родителей участвовать в уходе;
• серьезное отношение к наблюдениям родителей;
• постоянное напоминание родителям, что их ребенок круглосуточно находится под наблюдением профессионалов, это время родители должны использовать для успокоения, отдыха и пополнения сил.

В родильном зале: прежде чем забрать ребенка от родителей, необходимо предоставить им возможность увидеть ребенка и прикоснуться к нему; крайне важна короткая беседа о состоянии ребенка. Помогают быстро сделанные фотографии.

Достойное обращение с умирающим ребенком и его родителями: предоставление соответствующего помещения - отдельной комнаты; при желании, присутствие духовника или близких людей; возможно, свечи, спокойная музыка. Учитывать желания и культурные особенности семьи!

Подсказки

Анализировать и уважать собственные чувства.

Сохранять необходимую психологическую дистанцию при общении с пациентом и/или родителями (исключать излишнее сближение и отстранение).

Советы по ведению беседы и предоставлению информации

Перед первым посещением отделения интенсивной терапии следует объяснить родителям, что их ожидает → уменьшение «травмы». Родителей подводят к ребенку как можно более тактично.

Сначала объяснять только важные обстоятельства/избегать чрезмерной информации → слишком большой объем информации родители сначала переносят тяжело; избегать прогнозов.

Создавать положительное представление о медицинской аппаратуре; она улучшает качество ухода за ребенком и гарантирует выживание.

Проводить регулярные беседы с родителями не «на бегу», в коридоре, а на соответствующей «нейтральной территории» (например, в ординаторской).

Для лучшей информированности предложить родителям присутствие на консилиумах, обмен опытом и эмоциональную поддержку.

Предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах и страхах, при необходимости - исправить ложные представления.

Вести беседы доброжелательно, в соответствии с салютогенетическими аспектами, т.е. подчеркивать возможности и сильные стороны ребенка.

Следить за собственными высказываниями; выражений типа «порок», «дефект», «ребенок такой маленький» обязательно избегать!

Дети с хроническими заболеваниями

Появление хронического заболевания в детском возрасте становится тяжелым испытанием, сопровождающимся значительными ограничениями и требованиями как для ребенка, так и для всей семьи. Все, кого затрагивает эта ситуация, испытывают психологическое и социальное давление.

Влияние хронического заболевания на развитие обусловлено:

• нагрузкой вследствие многочисленных врачебных вмешательств;
• неизбежно расширяющимся объемом вмешательств;
• необратимыми повреждениями органов;
• частыми расставаниями с семьей, друзьями, школьными товарищами из-за госпитализаций;
• жалостью семьи;
• влиянием заболевания на повседневную жизнь ребенка;
• очень строгим соблюдением диеты и/или режима, возможно, имеющих жизненно важное значение (например, диета при фенилкетонурии, целиакии);
• в некоторых случаях - постоянной угрозой жизни ребенка;
• невозможностью проведения досуга и занятий, типичных для возраста ребенка.

Эти многосторонние ограничения отрицательно влияют на жизнь и устройство семьи в целом.

Дети при этом воспринимают хроническое заболевание следующим образом.

• Заболевание как наказание. Соматическое заболевание вызывает отчасти фантазии, отражающие глубоко спрятанные неосознанные страхи. Например, чувство собственной вины за появление заболевания из-за непослушания или нарушения запретов.
• Заболевание как возмездие за «тайные проступки». Если ребенок воспринимает болезнь как «заслуженное наказание», это негативно скажется на течении заболевания из-за «торможения» внутренних резервов и сил (вследствие отсутствия стимула к борьбе за выздоровление). Угрозы родителей/персонала могут укрепить представления о болезни как о наказании.
• Операция, ограничение в пище и изоляция: фантазии об увечье из-за соматического вмешательства. В возрасте 3-5 лет подобные фантазии возникают особенно часто из-за только начинающейся идентификации собственного пола. Это может привести к страху, что только что «обнаруженный» половой орган может быть «отрезан» и что ребенок будет изувечен (следует учитывать, например, при частых урологических вмешательствах). Боли, ограничения веде и изоляция воспринимаются или объясняются как наказание, угроза, отверженность и отказ от самого себя.
• Угроза развитию «Я»: постепенное уменьшение самостоятельности вследствие зависимости от ухаживающих лиц, двигательных ограничений. Частично сопровождается агрессией.

Приобретенная в детском возрасте уверенность в повседневной жизни, несмотря на собственное заболевание, во время полового созревания может опять исчезнуть. Переход от детского возраста к зрелому возрасту, т.е. от хронически больного ребенка к хронически больному подростку/взрослому, становится серьезным физическим и психическим испытанием. В процессе развития подростки должны справиться со следующими задачами:

• восприятие собственной внешности;
• налаживание отношений со сверстниками (несмотря на частые госпитализации);
• определение новых границ поведения, связанных с ограничениями из-за имеющегося заболевания;
• формирование собственного мнения и системы ценностей, несмотря на физические ограничения;
• выбор профессии: вследствие заболевания некоторые виды профессий исходно могут быть исключены; удостоверение инвалида может восприниматься как «клеймо».

Отлучение от родительского дома проходит особенно тяжело из-за многолетней зависимости от ухода и медицинского обслуживания.

Обязательно дисциплинированное поведение в отношении алкоголя, наркотиков и никотина, что часто исключает подростка из группы сверстников.

Столкновение с болезнью и возможностью смерти становится составной частью биографии; на каждом жизненном этапе это следует переосмысливать и воспринимать на более высоком уровне.

Советы по работе с хронически больными детьми и подростками

Анализировать собственные представления о болезни и здоровье, обдумывать салютогенетические аспекты.

Тактично обращаться с пациентами.

Чутко и с пониманием относиться к стилю речи и высказываниям детей и подростков.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты, предоставить ухаживающий персонал одного пола с пациентом, учитывать возраст при распределении палат.

Предоставить полноценные сведения об уровне развития пациента.

Вовлекать пациента и родственников в лечебный процесс (в зависимости от уровня развития).

Способствовать формированию личной ответственности.

Воспринимать детей и подростков как совершеннолетних людей, лучше всех знающих свое тело, способных описать происходящие изменения.

Демонстрировать готовность к разговору.

Устанавливать контакты с другими лицами/пациентами.

Проводить медицинские консультации, соответствующие возрасту пациента.

Поощрять и поддерживать уверенность в себе и самостоятельность пациентов, уважать их принципы поведения.

Неполноценные дети (дети-инвалиды)

Выделяют физическую, умственную и психическую неполноценность, она может быть как приобретенной, так и врожденной. У неполноценных детей могут возникнуть препятствия при выполнении различных действий, налаживании социальных контактов и/или самореализации. Существующее в нашем обществе отношение к «здоровью» и «трудоспособности» для таких пациентов и их семей означает жизнь в «изоляции».

Уход за неполноценным ребенком ставит ухаживающий персонал перед необходимостью искреннего размышления на тему «неполноценности» и перед вопросом: «Что это значит - быть не полноценным?».

Основные правила обращения с неполноценными детьми

Необходимо чуткое обращение с ребенком и его семьей. Они очень ранимы и, вследствие приобретенного в повседневной жизни отрицательного опыта, остро чувствуют предубеждения, неуверенность и антипатию. Важно найти, осознать и подчеркнуть сильные стороны семьи → способствует установлению положительной атмосферы при общении.

Восприятие ребенка со всеми его особенностями и характерными чертами.

Уважительное и внимательное обращение при уходе, даже если кажется, что ребенок не воспринимает происходящего.

При госпитализации - уточнение у родителей вопросов, касающихся ребенка: Что улучшает его самочувствие? В чем появляются трудности? Чего ребенок не любит?

Поддержка решения родителей о совместной госпитализации.

Совместная работа с другими специалистами для поддержания и развития способностей ребенка: привлечение воспитательницы/ухаживающего персонала, работающего с неполноценными детьми/педагога по работе с умственно отсталыми детьми.

Советы

Чувствительность неполноценных детей часто сильно повышена, они не всегда адекватно реагируют на тон голоса и прикосновения.

Необходимо совершенствование собственных знаний для лучшего понимания различных видов неполноценности и получения соответствующего эмоционального опыта.

Жестокое обращение с детьми

Жестокое обращение (издевательство) -самая жестокая форма насилия и злоупотребления силой. Выделяют физические, психические и сексуальные издевательства над детьми. Если следы физического насилия более заметны для посторонних, то психические издевательства могут быть значительно более изощренными; их последствия обнаруживаются, например, только при появлении необычного поведения ребенка. Часто жестокое обращение возникает в ответ на нагрузку и давление, которое взрослые (родители) не в силах больше выдерживать. Частота эпизодов жестокого обращения в семьях с неполноценным ребенком особенно высока. Семьям, в которых имело место жестокое обращение с ребенком, срочно требуется профессиональная помощь, в идеальном случае подобную помощь оказывают до совершения акта насилия.

Признаки физического насилия:

• отпечаток руки;
• травмированные ткани в области угла рта при искусственном вскармливании;
• следы сжатия, например, на шее;
• ожоги от сигарет;
• укусы;
• отпечатки предметов, например, палки или ремня;
• следы щипков;
• ожоги паром или кипятком;
• синяки в различных стадиях рассасывания.

В противоположность повреждениям при падении, обнаруживаемым на наиболее выступающих частях тела (лоб, подбородок, нос, затылок, локти, возвышение большого пальца руки, лодыжки, колени и область над большеберцовыми костями), травмы при жестоком обращении располагаются в области макушки, глаз, щек, слизистой оболочки рта, на разгибательной поверхности предплечья и кистях (непроизвольное защитное движение), спине и ягодицах.

Обращение с детьми, перенесшими издевательства

Передача руководству информации о фактах издевательства над ребенком, даже при отсутствии их подтверждения, в письменном виде.

Немедленное предоставление психологической помощи и поддержки.

Совместная работа со специалистами всех областей: ухаживающий персонал, психологи, социальные педагоги, духовники, воспитатели, врачи и т.д.

Проведение работы с ребенком «в одном ключе» всех членов коллектива, чтобы у пациента не появлялось чувства неуверенности: «Кто хороший, а кто плохой?»

Чуткое обращение с ребенком, без принуждения к рассказам (к даче показаний?).

Создание атмосферы защищенности.

Искреннее и внимательное обращение с ребенком.

Дети из семей иностранцев

Германия - многонациональная страна. Живущие в Германии люди отличаются друг от друга по происхождению, длительности пребывания в стране, социальному статусу, культурным особенностям и языку. Вследствие языкового барьера, а также из-за отличающихся представлений о больнице, обусловленных культурологическими особенностями, могут возникнуть трудности. Для ухаживающего персонала важно анализировать и пересматривать свое отношение к иностранцам. В связи с этим при общении с иностранными детьми и их родителями важно соблюдать следующие правила.

• Уважительно, достойно относиться к каждому человеку, вне зависимости от его национальности.
• Учитывать языковой барьер; переспрашивать, все ли было правильно понято.
• Строить отношения, основанные на доверии. Сначала родители или ребенок могут быть настроены скептически, поскольку они не знают и/или не понимают процесса общения в немецких больницах.
• При госпитализации спросить родителей об особенностях их культуры, например, об обязательности ухода за девочкой ухаживающим персоналом только женского пола.
• Обращать внимание на использование простых, кратких формулировок, но не таких, как «немецкий иностранец».
• При необходимости обращаться за помощью переводчика, особенно при важных или решающих беседах.
• Следить за использованием терминологии. Не всегда возможно использование медицинских терминов, объяснение при помощи картинок часто более понятно.

Ухаживающий персонал становится связующим звеном между врачами и иностранной семьей. Поскольку ухаживающий персонал часто лучше знаком с языковыми проблемами, при обходах и беседах полезно предлагать свое присутствие; врача и других ставить в известность об имеющихся языковых затруднениях, во время обходов следить за признаками непонимания, при необходимости обращать на это внимание врача.

Во время обходов и других мероприятий следует повторно спросить, все ли было понято; часто пациенты и их родственники сдерживаются и не задают вопросов.

Часто на западную медицину возлагают большие надежды. Ухаживающий персонал, особенно врачебный, пользуется авторитетом.

Необходимо учитывать различные представления о стыдливости, особенно при уходе за девочками.

Важно осведомляться о различных привычках питания и относиться к ним с уважением.

Советы для работы в стационаре

При сборе анамнеза не забыть уточнить основания пребывания в стране.

Подробно объяснить и показать способ применения лекарственных средств.

Необходимо тактично ознакомить пациента и его родственников с повседневной жизнью отделения, и графиком его работы.

Согласовать меню с обычным рационом семьи.

Учитывать предписания, касающиеся личной гигиены: предоставить возможность мыться проточной водой над ванной вместо таза.

Уточнить, какие культурные обычаи следует учитывать при уходе, это создает доброжелательную и уважительную атмосферу.

Умирающие дети

В отличие от смерти взрослого человека, смерть ребенка воспринимается особо. Смерть не вписывается в представление нашего общества о детях и подростках. Для ухаживающего персонала причиной возникающих трудностей при смерти ребенка становятся не только организационные проблемы, но и собственные страхи и опыт. Именно из-за того, что непрерывный прогресс в медицине способствует увеличению выживаемости, смерть ребенка может восприниматься как собственная несостоятельность. Степень угнетающего эффекта смерти на отдельного человека зависит от его понимания жизни и его менталитета.

Умирающий в больнице ребенок требует значительных усилий ухаживающего персонала: несмотря на больничную атмосферу, необходимо обеспечить достойное прощание с ребенком, а родителей поддержать сочувствием. Также следует принимать во внимание и свои чувства.

Советы

Следует предоставить возможность провести последние моменты жизни дома, если это возможно и на то имеется желание ребенка и родителей.

Советы по обращению с умирающим ребенком

Как правило, дети хорошо представляют, что с ними происходит.

Умирающему ребенку требуется искреннее, открытое, уважительное, чуткое обращение и соответствующее общение.

Дети находятся на новом, тяжелом этапе жизни.

Дети ожидают честных ответов на их вопросы.

Дети также проходят через эмоциональную фазу осознания смерти вплоть до принятия этого факта (фазы умирания: 2.9). Несомненно, следует понимать, что какого-либо запланированного процесса умирания не существует.

Следует воспринимать ребенка как личность, не «сводить» к статусу пациента.

Особенности общения с умирающим ребенком охватывают различные области:

• социальную область, например, следует представлять, насколько ребенку тяжело быть оторванным от привычного окружения;
• бытовое окружение, где особое значение имеет чуткий, уважительный и ласковый уход;
• психическую область, где учет психологических потребностей ребенка поможет уменьшить страхи, интенсивность боли;
• духовную область, так как ребенок нуждается в собственных представлениях о смысле жизни и смерти, фантазиях о том, что будет «после». Дети хотят быть услышанными и серьезно воспринятыми.

Следует замечать страхи ребенка: страх быть покинутым, страх перед болью, страх из-за больничной обстановки и т.д.

Страх может выражаться агрессивным поведением, приступами ярости или плаксивостью.

Умирающие дети нуждаются в родителях/семье, в их утешении и присутствии.

Однако дети могут страдать от чрезмерного родительского надзора, равно как и от эмоций и траура родителей.

Дети нуждаются в определенной «свободе».

Возможна ревность по отношению к здоровым детям или братьям и сестрам.

Потеря возможности физиологических отправлений может вызвать чувство стыда.

Необходимо соблюдать «личное пространство» ребенка и родителей, по возможности, не вторгаться в него.

Подростки особенно переживают несбывшуюся свободу взрослой жизни, потерю будущего, потерю друзей/родственников/знакомых, бессмысленность собственной смерти.

Дети нуждаются в надежде, определенных ритуалах, молитвах, духовных обрядах, чтобы видеть в своем страдании не только отрицательные моменты.

Необходимо предоставить умирающему ребенку и его родственникам достойное помещение.

Следует понимать, что уход за умирающим ребенком - не «наказание», а огромное доверие - ребенок позволяет вам побыть рядом с ним в последние дни и минуты жизни.

Родители умирающих детей

Родители умирающих детей переживают умирание и смерть ребенка как собственную ошибку.

Они испытывают чувство несостоятельности за то, что не смогли дать ребенку лучшую жизнь и/или лучшее здоровье; чувство вины за то, что не использовали все возможности; бессилие и беспомощность.

Смерть ребенка родители переживают как потерю части собственного будущего, сопровождающуюся чувством безнадежности и бессмысленности.

Родителям требуются мужество и силы для искреннего сопровождения и поддержки ребенка.

Родители находятся в состоянии шока, оцепенения, испытывают эмоциональные взрывы, панику и отчаяние.

Родители испытывают непреходящую боль от предстоящей потери.

Родители желают оказаться на месте их ребенка.

Родители могут испытывать чувство вины за снижение внимания к братьям и сестрам умирающего ребенка.

Родителей преследует страх не справиться с ситуацией, не выдержать.

Родителям необходимо не только сочувствие, но и подтверждение правильности их действий, понимание.

Несмотря на огромную физическую и психическую нагрузку, родителям необходимо принимать решения. Советы по общению с родителями

Родственникам необходимо такое же внимание и забота, как и умирающему ребенку.

Важно организовать психологическую поддержку, например, пригласить духовника, социального работника, педагога, психолога.

Необходимы проявление искреннего участия и готовности к разговору, уважительное и достойное общение; не следует прибегать ни к каким «маскам», при разговоре с родителями также лучше описывать свои собственные чувства, но не сосредотачивать беседу на них.

Иногда родители видят в ухаживающем персонале «конкурентов». Слишком активное участие может вызвать у родителей чувство бессилия, возможны сомнения в собственных способностях. Важны осторожные расспросы о степени внимания и участия, желаемого родителями.

Ни у ребенка, ни у родителей невозможно устранить душевную боль. Полезно просто находиться рядом.

Важна возможность поплакать (для всех, в том числе и для ухаживающего персонала) - это помогает снять эмоциональное напряжение.

Иногда ухаживающий персонал испытывает чувство беспомощности, если, например, родители находятся в состоянии оцепенения.

Присутствие ухаживающего персонала само по себе помогает и утешает. Нередко выслушивать важнее, чем говорить.

Выслушивание так же важно, как и молчание.

В наиболее тяжелые моменты часто можно позволить себе сближение. Прикосновение, объятие, участие во взгляде, слезы в глазах, общее молчание могут означать для родителей больше, чем тысяча слов.

Необходимо соблюдать чувство такта: важно почувствовать, когда родителям необходимо остаться одним.

Следует поддерживать самостоятельность родителей, ободрять их, побуждать к принятию собственных решений.

Фотографии умершего ребенка могут быть важны для родителей при переживании горя.

В некоторых ситуациях даже утешающие слова могут быть лишними. Помнить, что, к сожалению, в такой момент родителям ничем нельзя помочь!

Иногда важно оставить чувства без комментариев.

Необходимо предоставить родителям для прощания столько времени, сколько потребуется, при необходимости - вместе с другими членами семьи/друзьями.

Советы ухаживающему персоналу

Ухаживающему персоналу следует:

• самим проститься с ребенком;
• пополнить собственные запасы энергии;
• дать выход собственному горю и усталости.

Анализировать собственные чувства. В повседневной работе также необходимы отстранение и соблюдение дистанции.

После такого тяжелого переживания ухаживающему персоналу также необходимо время для отдыха.

Открытка с соболезнованиями - уместная дань уважения умершему ребенку; о принятии участия в похоронах каждый решает сам для себя.

Испытывать сочувствие, а не жалость: жалость сжигает собственные силы.

Иногда следует прибегать к супервизии: при потере внутреннего покоя, постоянном появлении перед глазами картин из пережитого или мысленном представлении родителей, приходящих и требующих помощи.

Повышение квалификации по теме «Общение с умирающими» придает сил и помогает преодолеть неуверенность.

Подходящие слова:

• «мне очень жаль»;
• «это должно быть очень тяжело для Вас»;
• «я рядом и готов(а) Вас выслушать»;
• «я не знаю, что я должен (должна) сказать»;
• «я тоже этого не понимаю»;
• «как ты с этим всем справляешься?»;
• «меня это тоже поразило / Я тоже скорблю»;
• «могу ли я для Вас что-нибудь сделать?»;
• «есть ли люди, которые Вам сейчас необходимы и которым я мог (могла) бы позвонить?».

Работа медсестры с детьми дошкольного и школьного возраста имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой организма ребенка и заболеваниями в этом возрасте, характером реагирования на госпитализацию. Это возлагает на медицинскую сестру, работающую в детском отделении, дополнительные обязанности.

В общении медсестры с больным можно выделить три этапа: I - знакомство, II - этап достаточно длительного общения и III - этап расставания.

При поступлении в отделение и на протяжении первых дней пребывания в стационаре в ряде случаев наблюдаются отклонения от обычного поведения ребенка, вплоть до появления патологических симптомов. Это связано с тем, что большинство детей не могут осознать необходимость госпитализации, особенно дошкольники, которые часто рассматривают свое пребывание в стационаре как наказание.

Первые впечатления, полученные ребенком при госпитализации, имеют значение не только для контакта с медперсоналом отделения, но и для здоровья пациента. Первый день в стационаре является самым трудным, поэтому встретить больного необходимо особенно приветливо и доброжелательно. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности и покинутости может стать причиной как временной, так и стойкой психологической травмы. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы ребенок не чувствовал себя лишним и одиноким, он не должен ожидать, когда, наконец, на него обратят внимание.

Практически все больные не хотят находиться в одноместной палате. «Лежу один, как тигр в клетке» - это высказывание хорошо поясняет состояние ребенка в одиночестве. Дети плохо переносят перевод из одной палаты в другую, особенно из общей в одноместную. У больных могут отмечаться различные формы страха: возможность летального исхода, страх перед болезненными процедурами и осмотром врача, боязнь не найти себе друга в палате. Медсестра должна создавать положительную психологическую обстановку в отделении, которая способствовала бы быстрой адаптации к стационару, хорошему настроению, формированию активной установки на лечение. Для этого ей требуется много терпения, душевного тепла к детям. Внимательное отношение к просьбам и запросам ребенка (а зачастую и капризам) помогает детям быстрее привыкнуть к новым условиям. Вновь поступившего больного необходимо ознакомить с распорядком дня. Следует позаботиться о том, чтобы дети в палате приняли его дружелюбно и приветливо, сразу пригласили участвовать в играх, позволяющих отвлечься от грустных мыслей, связанных с пребыванием в стационаре, поскольку ребенок лишен привычных условий и заботливых материнских рук. Чтобы облегчить пребывание больного в отделении, необходимо рекомендовать родителям по возможности как можно дольше общаться с ребенком, объяснять каждую, даже обычную процедуру, организовать досуг детей, соблюдать лечебно-охранительный режим.

Раздражительность, капризность, нервозность ребенка требуют от медперсонала такта, особого контакта и психотерапевтического подхода к пациенту. Больным необходимо создать обстановку покоя и вселить веру в выздоровление. Порой следует указать родителям на необходимость организации дополнительных педагогических воздействий на малыша, особого внимания к нему в семье.

Очень важно доброжелательное отношение ко всем без исключения больным. Дети болезненно реагируют, когда сестра называет их по фамилии. Психологический вред наносят такие определения, как «больной с пороком» или «больной- ревматик». Недопустимо пренебрежительное отношение к ребенку, проявляющееся не только в словах, но и в поступках. Спор с больным всегда отражается на его самочувствии, психологическом состоянии и течении заболевания.

Особое внимание необходимо уделять детям, находящимся в одноместной палате. Медсестре следует чаще заходить к ним, вступая в разговор, найти интересующую ребенка тему. Уже одно то, что медсестра называет больного по имени, знает его любимую игрушку или книгу, является достаточным свидетельством ее внимательного и заботливого отношения. Ребенок должен знать и чувствовать, что медсестра всегда придет к нему на помощь. Во взаимоотношениях с детьми требуется предельная искренность, так как они остро чувствуют притворство и фальшь. Контакт и доверие являются краеугольным камнем взаимоотношений медсестры с больными.

Медсестра не должна проявлять равнодушие и незаинтересованность, в любой форме угрожать больным, давать советы относительно тех вопросов, по которым она не располагает нужными сведениями, разъяснять больным и их близким возможный исход заболевания, результаты исследования и проводимого лечения.

Весьма ответственным является этап выписки из больницы. Младшие дети могут по многу раз спрашивать, почему так долго не идет мама. Ребенка следует успокоить и объяснить, что родители обязательно заберут его домой. Необходимо обратить внимание на то, что в день выписки больного у товарищей по палате может ухудшиться настроение. Среди детей младшего возраста иногда возникают конфликты, вызванные тем, что ребенок, поступивший в стационар позже, выписывается раньше других. Таким детям нужно объяснить, что выписывают домой при выздоровлении, а не по сроку пребывания в больнице.

Порой в отделении встречаются самые драматические ситуации, требующие идеально тактичного и бережного отношения к маленьким пациентам и их родственникам. Разговаривая с родителями тяжелобольного ребенка, медсестра должна помнить, что перед ней люди очень взволнованные, обеспокоенные, не всегда адекватно реагирующие. В тех случаях, когда медицина оказывается бессильной, наступает самый тяжелый час в работе медицинской сестры и всего коллектива отделения. В это время нужно не только находиться с умирающим ребенком, но и не оставлять его близких. Старшие дети могут предчувствовать близкую смерть. Возраст и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: появление депрессии, переживание страха, иногда полное равнодушие ко всему. Посещение родственниками больных детей облегчает трагичность положения.

Работа медсестры трудна и ответственна. Основным критерием профессиональной пригодности является любовь к детям. Отсутствие радости от общения с ребенком, равнодушие при расставании с пациентами - абсолютные противопоказания к работе в детском отделении.